Une fois le traitement primaire réalisé s’installe une longue période,( qui s’étend jusqu’à la fin de la croissance) pendant laquelle une surveillance régulière est nécessaire : elle est peu contraignante ( l’enfant est revu tous les deux ans) et va porter sur:
Avec la méthode du palais précoce, le développement phonétique
suit un cours normal: il n’y a pas de retard de langage liée à
la malformation. Tout le problème est de déceler, et d’éventuellement
traiter, un défaut phonétique essentiellement représenté par la
nasalité ou fuite de l’air par le nez. Comme dans toute anomalie
congénitale un certain degré d’hypoplasie (diminution de la taille).
Le voile du palais peut être trop court. Dès lors il n’est pas
en mesure de fermer totalement le naso-pharynx, lors de l’émission
de certains phonèmes où tout le flux de l’air devrait passer par
la bouche. Un état d’Insuffisance vélaire peut donc se révéler
et la voix paraître nasonnée. Il est possible au début, de lutter
contre des insuffisances modérées par un entraînement qui a surtout
pour but de tonifier les contractions du pharynx ( qui contribuent
à la fermeture du naso-pharynx). Des exercices de souffle sont
donc avant tout conseillés. Une rééducation plus active, avec
le concours d’une orthophoniste ne sera entreprise que lorsque
l’enfant peut coopérer.
Quand l’enfant a une grosse déperdition nasale au départ il peut
avoir recours à des phonèmes de substitution mimant l’éclat d’une
consonne à l’aide de coups de glotte (fermeture - ouverture des
cordes vocales) C’est une habitude anormale qu’il est très difficile
d’éradiquer. Or l’opération précoce de la division palatine aura
eu l’avantage de faire quasiment disparaître ces coups de glotte,
qui étaient fréquents quand on opérait les enfants plus tardivement
( méthode classique). Quand l’insuffisance vélaire persiste il
faut envisager avant la “grande école” de faire une pharyngoplastie.
Cette opération consiste à reculer le voile en masse et à l’amarrer
au pharynx afin qu’il ne revienne pas dans la situation initiale
par le simple jeu de la cicatrisation des zones laissées découvertes
par le recul. C’est une opération très fiable, qui donne d’excellents
résultats mais qu’on ne fait qu’à partir de 5-6 ans pour que le
décollement nécessaire des fibro-muqueuses ne retentisse pas trop
surla croissance du maxillaire.
Dans le cas d’une fente labio-maxillo-palatine l’indication de
pharyngoplastie est plus difficile lorsqu’une fistule de la voûte
osseuse persiste. L’aide de l’orthophoniste est alors indispensable.
D’un point de vue statistique, environ 75 % des enfants ont une
phonation normale ou très acceptable. 10% relèvent d’une pharyngoplastie,
laquelle rehausse les bons résultats phonétiques à hauteur de
92 %.
Pour bien parler il faut bien entendre: l’otite séreuse, responsable,
au début, d’une diminution de l’audition doit être traitée par
drainage trans-tympaniques dès que le déficit auditif atteint
20%. Ce drainage est maintenu autant que nécessaire. L’otite séreuse
diminue avec l’âge quand les végétations adénoïdes disparaissent.
La question de l’ablation de celles-ci est souvent posée: l’adenoïdectomie
doit être évitée car elle peut aggraver ou mettre en évidence
une insuffisance vélaire jusque là compensée par le volume des
végétations. Quant à l’amygdalectomie elle peut être faite mais
à la condition d’une opération réalisée sous anesthésie générale
et par dissection pour ne pas abîmer les piliers de l’amygdale
qui ne sont que le relief visible des muscles inférieurs du voile.
Les complications auditives graves peuvent ainsi être évitées.
La dentition de lait apparaît parfois avec un certain retard pour
les dents qui bordent la fente. Il peut y avoir deux incisives
latérales dont une est souvent malformée. Des agénésies dentaires
peuvent se voir plus rarement.
Ce qui importe c’est la position des fragments osseux car elle conditionne le résultat définitif concernant l’articulé dentaire entre dents du haut et dents du bas. Cela intervient également dans l’aspect de la face qui dépend du sous-sol osseux. La méthode du palais précoce en recherchant un bon équilibre musculaire évite les déplacements intempestifs des fragments. En évitant les effets néfastes des décollements tissulaires la croissance n’est pas perturbée.
La position de la canine de lait du petit fragment renseigne sur
ces facteurs favorables durant la période de la dentition de lait
et le début de la dentition mixte. On peut noter près de 80 %
de bons résultats dentaires:
- les uns obtenus spontanément
- les autres avec des traitements orthodontiques d’assez courte durée et simples du fait de la bonne situation de la base osseuse.
On ne fait pas ces traitements avant l’âge de 7-9 ans lorsque le développement des dents de six ans permet une prise d’appui aux appareils. Les appareillages sur dents de lait sont proscrits sauf cas particuliers.
Les greffes osseuses secondaires, visant à combler la fente osseuse,
aujourd’hui à la mode, ne sont pas retenues dans notre méthode
car elles ne paraissent pas utiles à nos orthodontistes. Quant
à la croissance du maxillaire elle sera surveillée par des bilans
céphalométriques à partir de 12 ans environ: La méthode du palais
précoce ménage une croissance normale . Très rares sont, (pour
le moment car tous les enfants n’ont pas encore atteint leur fin
de croissance) les indications d’une correction chirurgicale d’une
rétromaxillie.
L’amélioration des résultats labiaux, dentaires et auditifs permettent
une vie normale à ces enfants autrefois si marqués par leur malformation.
Mais il semble impossible d’éviter un certain retentissement psychologique
d’autant plus qu’on avance en âge et que l’enfant se préoccupe
du regard des autres. C’est souvent l’aspect du nez qui les chagrine.
Bien que l’ensemble des déformations nasales ne puisse être corrigé
qu’à la fin de la croissance, il apparaît souvent qu’un geste,
bien qu’incomplet soit utile à ces enfants. C’est la raison de
la rhinoplastie précoce, faite entre 8 et 11 ans qui laisse pour
l’opération définitive les déviations osseuses et les déformations
osseuses de la cloison.