Newsletter d'obstétrique
de Février 2000

La ventouse obstétricale:Revue de la littérature par Michel Briex.

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LA VENTOUSE OBSTÉTRICALE: Revue de la littérature par Michel Briex

Is the vacuum extractor really the intrument of first choice? Chan CC, Malathi I, Yeo GS. Aust N Z Obstet Gynaecol 1999 Aug:39(3): 305-309.

Cette étude a été conduite de manière rétrospective en analysant l'utilisation des forceps et de la ventouse en fonction du devenir néonatal des enfants nés en 1995 a l'hôpital Kandang Kerbau à Singapour. Un total de 927 forceps et 495 ventouses ont été réalisés mais les données n'étaient disponibles que pour 481 forceps et 255 ventouses.(les données ont été recueillies dans deux unités néonatales recevant les enfants en alternance, seule l'une des deux a participé à l'étude). Les données démographiques étaient comparables dans les deux groupes sauf pour les ventouses qui semblaient plus fréquentes chez les multipares et pour les durées de travail plus brèves. Il existe une tendance à utiliser les ventouses dans les cas les moins difficiles. Dans tous les cas, la ventouse a été réalisée par des opérateurs entraînés. Les traumatismes néonataux semblent plus fréquents avec la ventouses. Bien que les accouchements aient été conduits de façon comparable dans les deux groupes, l'utilisation de la ventouse était associée à davantage de traumatismes de la naissance même dans les cas dits "faciles": cet aspect suggère un risque accru inhérent à cet instrument.

Note de l'auteur: C'est la toute la difficulté d'analyse de ces résultats. En dehors d'une étude ou les patientes sont choisies au hasard pour le choix de l'instrument, il n'est pas possible de trancher et malheureusement les études prospectives sur ce sujet sont rares car quasi impossibles à mettre en oeuvre. La ventouse a cette image ambiguë d'un instrument à la fois facile, peu risqué mais aussi potentiellement dangereux, pour certains il est très puissant pour d'autres beaucoup moins. En réalité tout dépend ce que l'on en fait et comment on la manipule: les habitués l'utilisant toujours auront tendance à le préférer dans les situations même difficiles, ceux qui l'utilisent moins souvent auront tendance à choisir ce mode d'extraction pour des extractions en OP à partie basse uniquement. Ce travail n'échappe pas à la règle et les différents médecins qui y ont participé ont chacun leur préférences et leurs habitudes.

LA VENTOUSE A CUPULE SILASTIC OU LE FORCEPS: ÉTUDE COMPARATIVE.

Silastic cup vacuum extractor or forceps: a comparative study Svigos JM, Cave DG, Vigneswaran R, Resch A Christiansen J Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1990 Dec;16(4):323-327.

Une étude rétrospective faite sur deux ans s'est donné comme but d'étudier les limites de l'utilisation de la ventouse (cupule silastic) ou du forceps comme instrument de prédilection pour les extractions instrumentales. Tandis que la ventouse est associée à moins de morbidité maternelle (54,9% d'épisiotomies) et autant de problèmes néo-nataux, un taux d'échec plus important était trouvé (6,5%) par rapport au forceps (0,7%). Une comparaison de leur utilisation pour ce qui concernait les extractions avec rotation n'a pas montré de différences pour les devenir maternel ou fœtal; par contre la ventouse s'accompagne de davantage d'échecs (30%). Les auteurs concluent que la ventouse est un instrument comparable pour les extractions à partie moyenne ou pour le dégagement mais que le forceps est plus approprié pour les extractions avec rotation.

Note de l'auteur: Il s'agit encore ici d'une étude rétrospective, nous avons donc des chiffres d'une équipe avec ses préférences et ses habitudes. Le taux d'échec plus élevés de la ventouse n'est -il pas lié au fait que ayant peu confiance en cet instrument (ou le maîtrisant incomplètement)les auteurs n'insistent pas le cas d'extraction difficile et préfèrent noter "échec" pour passer au forceps (ici Kielland). Par ailleurs certains auteurs présentent la ventouse comme un excellent instrument d'orientation et de rotation alors que cette qualité ne semble pas être mise en avant ici.

Utilisation successive d'instruments pour l'extraction instrumentale: est-ce sans danger?

Sequential use of instruments at operative vaginal delivery: is it safe? Ezenagu LC, Kakaria R, Bofill JA. Am J Obstet Gynecol 1999 Jun;180(6 Pt 1):1446-1449.

Objectif: Le but de cette étude était d'évaluer le devenir maternel et néo natal d'une cohorte de femmes ayant accouché après application successive de plusieurs matériel d'extraction instrumentale.
Protocole de l'étude: L'étude rétrospective a pris en compte les accouchements entre Mai 1996 et Mars 1998. La cohorte de femmes ayant eu une extraction après utilisation successive de plusieurs instruments (ventouse en premier puis forceps ou vice versa) ont été repérées. Deux groupes contrôle (comparables) ayant eu soit une ventouse, soit un forceps ont été tirés au hasard  et appariés en fonction du cas. Le devenir maternel et fœtal a été évalué.
Résultats: Il y avait 34 patientes dans chaque groupe. Pas de différence démographique significative. Le groupe ventouse avait un taux d'épisiotomies plus faible (p=0,01) et moins de déchirures vaginales profondes (p=0,014) alors que ces paramètres étaient comparables dans le groupe utilisation successive ou dans le groupe forceps. Tous les autres paramètres maternels étaient comparables. Il n'y avait pas de différence dans le devenir néo-natal sauf pour les lésions superficielles du scalp qui étaient plus répandus dans le groupe ventouse (p=0,002).
Conclusion: Les auteurs concluent que l'utilisation prudente successive d'instruments pour l'extraction instrumentale n'entraîne pas un risque plus élevé pour la morbidité maternelle et néo-natale.

Note de l'auteur: Le travail aurait pu sur une plus grande échelle permettre de différencier l'efficacité du mode d'extraction instrumentale mais ce paramètre n'a pas été étudié par les auteurs...
Ici,les auteurs partent avec un à priori c'est celui que la ventouse est un instrument moins puissant (puisque quand elle ne marche pas il est logique de tenter un forceps. Bref, l'étude bien conduite manque encore.

The role of vacuum extraction in modern obstetrics. Lucas MJ. Clin Obstet Gynecol

La ventouse est une technique efficace pour l'accouchement par voie vaginale et peut aussi rendre service pour les extractions abdominales. Un équipement spécialisé est nécessaire mais de façon surprenante sa mise en oeuvre est assez rapide pour permettre d'intervenir dans l'urgence. Les cupules rigides sont plus faciles à poser mais entraînent davantage de blessures du scalp fœtal. Les ventouses limitent les lésions vaginales mais sont associées à davantage d'échecs que les forceps. Malheureusement qu'elle réussissent ou non l'application de ventouse provoque un accroissement de la morbidité fœto-maternelle.. Cela est certainement lié au fait que la ventouse est facile à apprendre et à mal utiliser et il est probable que c'est cette facilité qui soit responsable de cette mauvaise utilisation. L'indication et la technique d'utilisation sont prépondérants avec les ventouses comme avec tous les autres instruments. Il existe quelques rares situations pour lesquelles la ventouse présente un avantage par rapport aux autres forceps, mais ni les occasions ni les avantages ne sont suffisamment fréquents pour recommander que chaque unité obstétricale possède les moyens et la formation pour utiliser cet instrument.  

Note de l'auteur: Ce travail est plus une réflexion qu'une étude. L'auteur montre bien que lorsque l'on compare il faut bien savoir ce que l'on compare: la ventouse souffre de cette image d'instrument facile, beaucoup vont l'essayer(même si elle n'est pas indiquée) beaucoup vont l'utiliser au contraire quand c'est difficile car ils ne l'estiment pas dangereuse mais c'est pourtant un instrument d'extraction à part entière. Une bonne formation à la ventouse avec les autres instruments est possible: les situations où elle a un gros avantage étant rares, il faudra les détecter en se donnant des moyens modernes en particulier en ayant recours à un échographe en salle d'accouchement.

Maternal and child Health after asisted vaginal delivery: five-year follow up of randomised controlled study comparing forceps and ventouse. Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walkate K, Jones PW.

Objectif: Évaluer le devenir d'une cohorte de femmes et de bébés nés par extraction instrumentale par une étude contrôlée randomisée.
Protocole: Étude prospective randomisée.
Matériel et méthodes: District général du West Midland, questionnaire adressé à 306 des313 femmes recrutées pour être randomisées entre forceps et ventouse à l'accouchement dans l'hôpital du North Staffordshire. 74;5% (228) ont répondu et ont été incluses dans ce travail (forceps= 115, ventouse=113). Les paramètres étudiés ont été les dysfonctions urinaires et vésicales, vision et développement de l'enfant.
Résultats: Les effets à long termes chez les mères étaient assez fréquents. 47% des femmes avaient des problèmes urinaires: des impériosités mictionnelles chez 48% (98/225) et des fuites urinaires fréquentes chez 20% (46/226). Il n'a été noté aucune différence en fonction de l'instrument utilisé. Treize pour cent des enfants étudiés présentaient des troubles de la vision (20/158); il n'y avait pas de différence pour ces troubles en fonction de l'instrument utilisé (ventouse 11/86 et forceps 9/72) Parmi les 20 enfants ayant des troubles visuels il existait des antécédents familiaux chez 18 d'entre eux. Aucune différence n'a été notée dans le développement de l'enfant entre les deux groupes.
Conclusion: Il n'y a pas d'élément qui suggère que la ventouse ou le forceps ont des effets bénéfiques ou délétères particuliers pour la mère ou l'enfant avec cinq ans de recul.

Note de l'auteur: Belle étude prospective comme savent en faire les Anglais, elles sont rares sur le sujet car les praticiens sont souvent si attachés à leur instrument qu'ils le remettent rarement en cause et hésiteraient à ne pas le choisir même pour une étude bien conduite. Restent encore à préciser en fonctions des situations les meilleurs taux de réussite des deux et à situations égales le taux de réussite et d'échec des deux instruments. Ceci démontré on pourra ranger dans sa boite à outil les deux instruments et sortir non pas celui que l'on préfère mais celui qui aura la plus de chances de réussir...