Newsletter d'obstétrique
de mars 2000

Contraception du post partum   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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LA CONTRACEPTION POSTNATALE: Revue de la littérature par Michel Briex

La contraception en suites de couches ne fait l'objet d'aucun consensus valable; quand la débuter? à partir de quand est elle nécessaire en cas d'allaitement maternel? Quel est réellement le besoin contraceptif en suites de couches?
En faisant cette revue de la littérature, j'ai été surpris de voir combien ce sujet passionnait peu les auteurs car les articles sur ce thème dans les deux dernières années sont quasi inexistants ou ne concernent que des populations très ciblées, la contraception estro-progestative notamment ne semble pas avoir été étudiée à grande échelle sur des travaux sérieux dans le  post partum. En pratique si cette contraception fait habituellement partie des recommandations aux accouchées avant leur sortie, on s'aperçoit que les pratiques sont très différentes d'un centre à l'autre. Les articles qui suivent vous permettront peut être de vous faire votre propre idée.

ShortEFFETS CONTRACEPTIFS DE L'AMÉNORRHÉE LIÉE A LA LACTATION: AU DELÀ DU CONSENSUS BELLAGIO.

Contraceptive effects of extended lactational amenorrhoea: beyond the Bellagio consensus. Short RV, Lewis PR, Renfree MB, Shaw G. Lancet 1991 Mar 23;337(8743):715-717.

Les auteurs ont mesuré la durée de l'anovulation en relation avec la lactation et l'aménorrhée chez un groupe de femmes Australiennes qui ont allaité leur bébé toute la durée de l'étude. Ces données ont permis de comparer la probabilité cumulative théorique de conception pendant l'allaitement chez des femmes qui avaient des rapports non protégés pendant l'aménorrhée de la lactation. Parmi ces femmes qui avaient des rapports non protégés avant le retour de couche et une contraception après, seulement 1,7% d'entre elles avaient un risque de grossesse les 6 premiers mois, 7% à 12 mois et 13% à 24 mois. Ces données vont dans le sens du consensus Bellagio qui convient que l'aménorrhée liée à la lactation permet d'assurer une contraception acceptable dans les six premiers mois pour des femmes utilisant exclusivement l'allaitement maternel avant leur retour de couches. Pour les auteurs, cette recommandation est valable pour les six premier mois en cas d'allaitement maternel (même en cas de supplémentation) et pour les 12 premiers mois en cas d'allaitement exclusif; mais des que les règles reviennent une contraception est indispensable

Note de l'auteur: Effectivement cela permet de limiter le risque de grossesse, mais les patientes que nous suivons sont souvent plus exigeantes avec leur contraception et acceptent mal de ne pas être proche du 100% (certaines trouvent les contraceptions locales trop peu fiables alors que leur Pearl est meilleur que l'effet de la lactation). Par ailleurs cette étude n'a pas vraiment pris en compte la fréquence et la reprise des rapports sexuels: ces femmes se lèvent la nuit pour leur bébé, sont fatiguées et ont une sexualité souvent moins fréquente que leur sexualité habituelle: les grossesses observées (comme nous le verrons dans d'autres articles) sont elles un bon reflet de l'efficacité de la méthode étudiée si on la compare à un indice de Pearl calculé avec des femmes ayant une activité sexuelle normale?

EFFICACITÉ DE LA MÉTHODE D'AUTO-OBSERVATION (Billings) PENDANT L'ALLAITEMENT MATERNEL

Use-efectiveness of the ovulation method during postpartum breastfeeding  Perez A, Labbok M, Barker D, Gray R. Contraception 1988 Nov;38(5):499-508.

Ente Avril 1981 et Mars 1984, 419 femmes de classe moyenne dans leurs suites de couches ont accepté de faire partie du programme de planification de l'Université Catholique Pontificale du Chili (NFP). Ce programme apprenait aux femmes la méthode Billings. 1,9% de ces femmes n'a pas été capable d'utiliser cette méthode. L'échantillon de 378 femmes qui utilisaient cette méthode l'ont mise en oeuvre au total 4.935 mois. Au 12° mois post partum le nombre de grossesses cumulées était de 11,1 +/- 1,9 et l'indice de Pearl de 12,1 grossesses pour cent années femme. Le taux d'échec de la méthode était donc de 2,1 grossesses pour cent années femmes. Le groupe allaitement maternel avait un taux de grossesses non prévues plus bas que le groupe allaitement artificiel et il n'y avait aucune différence significative dans la période précédant le retour de couches. La protection contre les grossesse observée dans ce travail semble due à deux facteurs, l'allaitement maternel et l'auto-observation.

Note de l'auteur: L'article est militant et il concerne un groupe particulier de femmes plutôt motivées. Le taux de grossesse observé dans les six premiers mois est de 11,1 +/- 1,9% pour 378 femmes (3%) ce qui est supérieur aux grossesses observées dans l'article de Short et coll. Doit on en conclure que c'est pire avec la méthode Billings qu'avec une contraception? Je pense plutôt que les résultats de cette étude sont très honnêtes et que l'on doit en conclure que cette méthode ne constitue pas une méthode contraceptive efficace pour le post partum mais qu'elle peut répondre à la demande de certaines patientes.

SATISFACTION DES ADOLESCENTES RECEVANT UNE CONTRACEPTION DU POST-PARTUM ET PRISE DE POIDS

Adolescent satisfaction with postpartum contraception and body weight concerns. EHellerstedt WL, Story M. J Adolesc Health 1998 Jun;22(6):446-52.

Objectif: Étudier la satisfaction des adolescentes recevant une contraception postnatale
Protocole de l'étude: Trois groupes d'un total de 22 mères adolescentes ont été étudiés. Les paramètres étudiés portaient sur 4 points: sentiment sur la contraception depuis la maternité, Choix contraceptif, éléments susceptibles de modifier cette utilisation contraceptive et effets secondaires ressentis avec cette contraception. Des cassettes audio des ces groupes ont été analysées pour en dégager les différents thèmes.
Résultats: Dix neuf patientes ont reçu Dépo provera à leur sortie et ont décrit des irrégularités menstruelles et une prise de poids. Deux thèmes portant sur le corps prédominaient dans les plaintes: un poids plus important que le poids désiré et la résignation de revenir au poids d'avant la grossesse.
Conclusion: Depoprovera est une contraception efficace pour des mères adolescentes qui sont à risque d'une grossesse rapprochée; cette étude qualitative suggère qu'il faudrait l'associer à des conseils et des mesures d'ordre diététique.

Note de l'auteur: Travail intéressant car l'aspect du vécu de la contraception est plus rarement étudié, on regrette ici que le travail n'ait pas pu comparer le vécu des suites de couches d'adolescentes ne recevant pas de contraception. Cette difficulté à revenir au poids " d'avant" ne concerne t-elle pas aussi de femmes qui n'ont pas reçu cette contraception?
La Dépoprodasone est une contraception efficace, bien tolérée, compatible avec l'allaitement et bon marché que nous avons souvent tendance à réserver à des femmes présentant un risque de grossesses rapprochées associé à des difficultés contraceptives: peut être est-ce un tort.

MICROPILULES CHEZ LES PATIENTES QUI ALLAITENT.

Mini-pill in lactating women. Canto TE, Vera L, Polanco LE, Colven CE. Contraception 1989 Jun;39(6):589-601

Une étude non comparative d'une contraception par progestatifs seuls (Norgestrel 0,075mg) chez des femmes allaitant a été conduite au centre de recherches régionales de la province de Meridia dans le Yutacan (Mexique). Le but de l'étude consistait à évaluer l'acceptabilité et la faisabilité d'une contraception par le Norgestrel chez des femmes allaitant. Le travail a porté sur 200 femmes qui étaient toutes à moins de 26 semaines dans le post partum; 113 étaient des patientes d'intervalle les 87 autres étaient dans le post partum. Le suivi a eu lieu à 2, 6 et 12 mois après l'inclusion. Les patientes ont en majorité décrit des saignements inter menstruels, une aménorrhée, une sécheresse vaginale et un inconfort mammaire. Le taux de poursuite du traitement à 12 mois était de 32,5% avec 22,5% de perdues de vue. Il a été noté un taux de l'ordre de 3,4% grossesses sur la première année, trois patientes ont arrêté la pilule à cause de cette grossesse, une grossesse a été attribuée à une erreur de prise la patiente ayant conçu 9 mois après le début de l'étude; les deux autres ont été attribuées à un échec de la méthode et une femme a conçu 3 mois après le début de la prise de cette contraception.

Note de l'auteur: Cette méthode contraceptive est très fréquemment proposée aux femmes en sortie de maternité (les dosages français sont différents) notamment en cas d'allaitement maternel. La méthode contraceptive n'a pas une excellente fiabilité et le nombre de grossesses observée n'est pas nul. A cette pilule vient probablement s'ajouter l'effet contraceptif partiel de l'allaitement maternel surtout important les six premiers mois: comme il est plus rare en France de poursuivre l'allaitement aussi longtemps, les patientes à qui nous proposons cette pilule reviennent rapidement à leur contraception antérieure (DIU ou OP). On peut donc se poser la question de l'utilité réelle de cette méthode contraceptive dans les trois mois post-partum en cas d'allaitement maternel quand on connaît les contraintes de prise et la faible fréquence des rapports sexuels dans cette période.

ESSAI CLINIQUE MULTICENTRIQUE D'UNE CONTRACEPTION ORALE PROGESTATIVE PURE CHEZ DES FEMMES QUI ALLAITENT.

A multicenter clinical trial of a progestin-only oral contraceptive in lactating women. Dunson TR, McLaurin VL, Grubb GS, Rosman AW. Contraception 1993 Jan;47(1):23-25.

Une étude non comparative sur la prescription d'une contraception progestative pure (75 µg) a été conduite dans 22 centres de 14 pays. Le travail était destiné à évaluer la sécurité et l'acceptabilité d'un progestatif pur en suites de couches chez des femmes qui allaitent. Un total de 4.088 patientes ont été incluses dans l'étude sur une période de trois ans ce qui représente 29.399 mois femmes d'exposition. Les patientes étaient vue à 2,6 et 11 mois après inclusion. Les plaintes les plus fréquentes étaient des céphalées et une sécheresse vaginale à la fois avant et après l'inclusion. Des problèmes de règles ont été reportés par 59% des patientes. Parmi les 3.714 vues au premier mois 1.101 ont arrêté jusqu'au 11° mois (29,6%) et 25,3% ont été perdues de vue sur la durée de l'étude: seules 51,6% ont été suivies. Les plaintes les plus fréquentes étaient le désir de changer de contraception. Seulement 4,9% ont cessé pour problèmes menstruels (moins que ce qui est observé dans d'autres études). Vingt Neuf grossesses non prévues sont survenues dans ce groupe sur les 11 mois ce qui fait un indice de Pearl=1,4. Pour les auteurs cette contraception est fiable et acceptable dans les suites de couches des femmes qui allaitent

Note de l'auteur: L'étude est de grande ampleur mais ces excellent résultats ne sont ils pas dus à un biais de sélection? Que sont devenues la moitié des patientes ayant soit abandonné soit qui sont perdues de vue? Si l'on veut être rigoureux et plus précis on peut penser que 50% abandonnent pour effets secondaires (ce qui rendrait cette contraception peu acceptable) ou qu'elles sont enceintes...
Il manque encore la grande étude micro progestatif versus placebo dans les suites de couches des femmes qui allaitent; le travail pourrait sembler peu éthique mais pour l'heure on ne connaît pas vraiment l'utilité de cette prescription dans les suites de couches.