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d'avril 2000

  FAUSSES COUCHES PRÉCOCES INEXPLIQUÉES: Revue de la littérature par Michel Briex.

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FAUSSES COUCHES PRÉCOCES INEXPLIQUÉES: Revue de la littérature par Michel Briex

La fausse couche spontanée survenant en dehors d'une pathologie associée (immunologique ou infectieuse par exemple) est un évènement fréquent.  Les mécanismes qui conduisent à ce phénomène ne sont pas toujours clairs, l'anomalie chromosomique bien que fréquemment citée n'est pas si souvent retrouvée lorsque l'on analyse le produit d'expulsion et par conséquent nous sommes habituellement incapables de pouvoir prédire si l'évènement à une cause et va se reproduire ou non à l'occasion d'un prochaine grossesse. Certains tiennent des propos rassurants (trop?) d'autres au contraire recommandent aux patientes soit d'attendre plusieurs mois avant de programmer la grossesse suivante, soit de rester au repos (ce qui les fait culpabiliser de ne pas l'avoir fait avant), soit d'autres précautions dont l'utilité n'est pas non plus formellement prouvée et qui vont venir augmenter l'angoisse des couples concernés en leur donnant le sentiment qu'ils sont peut être responsables et en jetant aussi la suspicion sur leur capacité à avoir des enfants. Les quelques articles qui suivent vont tenter de vous  permettre de voir plus clair sur ce délicat problème.

ShortAVORTEMENT SPONTANÉ ET EFFORTS PHYSIQUES à LA PÉRIODE D'IMPLANTATION: ÉTUDE PROSPECTIVE à L'OCCASION D'UNE PREMIÈRE GROSSESSE.

Spontaneous abortion and physical strain around implantation: a follow-up study of first-pregnancy planners. Hjollund NH, Jensen TK, Bonde JP, Henriksen TB, Andersson AM, Kolstad HA, Ernst E, Giwercman A, Skakkebaek NE, Olsen J. Epidemiology 2000 Jan;11(1):18-23.

La plupart des études portant sur l'activité physique et les fausses couches spontanées répétées sont rétrospectives et prennent en compte uniquement les grossesses qui ont passé le premier trimestre. D'autre part, la plupart de ces études étudient une activité physique moyenne ce qui a pour effet de noyer une possible implication ponctuelle de l'activité physique. Les auteurs ont suivi une cohorte de patientes ayant programmé leur première grossesse par l'arrêt de la contraception pour un maximum de six cycles. L'analyse a inclus 181 grossesses parmi lesquelles 32 étaient des grossesses infra cliniques détectées par le dosage de l'HCG seulement. Les patientes inclues dans 'étude ont noté quotidiennement la totalité de leurs efforts physiques. Les efforts physiques au moment de l'implantation s'associent semble t-il a davantage d'avortements spontanés. Le risque ajusté pour les femmes ayant une activité physique au dessus de la moyenne au 6-9° jour après l'ovulation était de 2,5 (95% 1,3-4,6).

Note de l'auteur: Le résultat peut paraître troublant mais l'effet n'est pas si net que cela et l'intervalle de confiance large. Une critique principale à cette étude est l'absence de groupe contrôle (c'est à dire sans activité physique) qui ne permet pas d'établir un lien de causalité entre l'activité physique et la fausse couche. On peut aussi bien conclure: quand une fausse couche doit se produire, le fait d'avoir une activité physique importante permet de la voir plus tôt. En effet rien ne permet dans ce travail de savoir si ces grossesses auraient évolué normalement en l'absence d'efforts importants, l'article qui suit est lui aussi intéressant.

EXERCICE PHYSIQUE ET AVORTEMENT SPONTANÉ DONT LE CARYOTYPE EST NORMAL.

Exercice and spontaneous abortion of known karyotype  Latka M, Kline J, Hatch M. Epidemiology 1999Jan;10(1):73-75.

Les auteurs ont cherché à savoir si l'exercice physique pendant la grossesse s'associait à davantage de fausses couches spontanées à caryotype normal. Ils ont supposé que cette association entre efforts physique et fausse couche était liée à des arrêts spontanés de grossesse en relation avec des anomalies chromosomiques car uniquement ces dernières pouvaient être notablement influencées par les activités de la grossesse. L'étude comprenait des patientes avec produit d'expulsion à caryotype normal (n=173) et à caryotype anormal (n=173). Les patientes qui ont eu une activité physique pendant leur grossesse ont un risque réduit d'avortement spontané à caryotype normal (or=0,6, intervalle 95%: 0,3-0,9). Les autres types d'activité ont moins d'influence.

Note de l'auteur: Dommage qu'il s'agisse d'une étude rétrospective car l'interprétation peut prêter à discussion. Malgré cela ce travail semble montrer un facteur protecteur de l'exercice physique sur les expulsions des grossesses normales et la différence observée dans certaines études ne serait peut être liée qu'au fait que les efforts permettent l'évacuation plus rapide des grossesses anormales.

ÉTUDE PROSPECTIVE SUR L' EXERCICE PHYSIQUE PROFESSIONNEL ET AVORTEMENTS SPONTANÉS .

A prospective study of work-related exertion and spontaneous abortion. Fenster L, Hubbard AE, Windham GC, Waller KO, Swan SH. Epidelmiolgy 1997 Jan:8(1):66-74.

Les auteurs ont étudié la relation entre l'exercice physique au travail et les risque de fausse couche spontanée par une étude prospective ayant porté sur 5.144 femmes enceintes. Un entretien au premier trimestre a permit de collecter les données sur l'emploi et la pénibilité du travail ainsi que l'activité physique à la maison mais aussi des données sur des facteurs de risque de fausse couche spontanée. Les auteurs ont mesuré: le temps passé au travail debout, penché et assis, la durée des coupures et le temps passé pour les trajets et l'activité domestique, le nombre de fois ou un poids de plus de 7 kg a été levé au travail et à la maison, le nombre d'enfants de moins de 5 ans à la maison. Pris isolément aucun de ces éléments n'a semblé corrélé à un risque particulier de fausse couche spontané. L'activité au travail combinée à celle de la maison n'est pas non plus associée à un risque plus important de FCS. Pour les femmes ayant eu deux ou plusieurs fausses couches, rester debout plus de 7 heures par jour était associé à un risque 4,3 fois plus élevé de FCS (95% 1,6-11,7) alors que rester debout au travail moins de 7 heures était associé à un risque 1,7 fois plus important (95% 1,1-2,6). Les patientes sans antécédent particulier avaient un risque identique.

Note de l'auteur: Le travail et sa durée n'ont pas l'air de changer grand chose. Même pour les patientes avec des facteurs de risque la différence n'est pas si nette. Dans ce travail le nombre n'est pas si fréquent et l'intervalle de confiance est large (entre 1,6 et 4,7!), de plus cette augmentation concerne surtout celles qui ont des facteurs de risque et qui travaillent plus de 7 heures debout (sans compter ce qu'elles font à la maison).  Sur ces résultats la différence entre travail plus de 7 heures et moins de 7 heures par jour pour des patientes avec des facteurs de risque ne me semble pas si importante et ce d'autant que la littérature donne des chiffres de récidive beaucoup plus élevés chez ces patientes (de l'ordre de 15 à 30%).

RISQUE D'AVORTEMENT ET INTERVALLE ENTRE LES GROSSESSES.

Abortion risk and pregnancy interval. Vlaanderen W, Fabriek LM, van Tuyll vanSerooskerken C Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67(2):139-140.

Sur un groupe de 187 femmes, les auteurs ont étudié la grossesse suivant un avortement spontané du premier trimestre en fonction de l'intervalle entre les deux grossesses. Une conception en moins de trios mois ne semble pas s'associer à un risque accru d'avortement spontané après un intervalle plus long (9/56 = 16% vs 24/131 = 18%).

Note de l'auteur: Les articles sur le sujet sont rares, celui ci bien que correctement réalisé n'est pas très récent et n'a pas quantifié ce risque pour une délai inférieur à trois mois. Toutefois, dans la mesure ou il ne semble pas exister d'étude fiable pouvant montrer un risque accru de FCS en cas de grossesse très rapprochée d'un avortement il n'y a pas lieu de le déconseiller à nos patientes pour des raison médicales.

CARYOTYPE EMBRYONNAIRE DES AVORTEMENTS SPONTANÉS EN FONCTION DU NOMBRE DES FCS PRÉCÉDENTES. 

Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzimori K Fertil Steril 2000 Feb;73(2):300-304.

Objectif: Étudier la fréquence des anomalies chromosomiques du produit d'expulsion chez des patientes ayant présenté des FCS répétées en fonction du nombre de fausses couche dans les antécédents.
Protocole: Étude rétrospective conduite à l'hôpital universitaire de Nagoya (Japon).
Matériel et méthodes: Un total de 1.309 patientes ayant eu respectivement entre 2 et 20 FCS du premier trimestre. L'analyse chromosomique a été conduite par une technique standard de bandes G. La  fréquence des caryotype normaux et anormaux a été relevée dans les antécédents et la fréquence des corrélations entre anomalies caryotypiques ou non dans les antécédents puis pour la grossesse suivante ont été relevées.
Résultats: le risque de FCS est augmenté proportionnellement au nombre de FCS précédentes. La fréquence des anomalies caryotypiques diminue alors que celle des caryotypes normaux augmente avec le nombre d'avortements dans les antécédents.. Parmi les 71 patientes dont le caryotype était normal, 44 ont avorté alors que 23 des 60 patientes avec un caryotype anormal ont avorté. Les patientes aux antécédents d'anomalie caryotypique avortent plus fréquemment que celles dont le caryotype est anormal.
Conclusion: La fréquence des caryotypes normaux s'accroît significativement avec le nombre d'avortements précédents et un caryotype normal lors d'une FCS précédente est un facteur prédictif d'une récidive de FCS.

Note de l'auteur: L'articles est récent, il confirme plusieurs choses: en cas de FCS répétées la cause liée à une anomalie du caryotype diminue avec le nombre de fausse couches, plus on a fait de fausses couches, plus on a de risque de refaire une fausse couche.  Ici on pourrait penser que le nombre de fausses couches dans les antécédents s'accroît avec l'âge ce qui devrait faire s'attendre à davantage d'anomalies caryotypiques dans ce contexte: il n'en est rien, lorsqu'il y a un caryotype normal dans une FCS dans les cas de FCS répétées, c'est un facteur de mauvais pronostic. Seule n'a pas été étudiée la variable cause immunologique avec et sans traitement efficace qui dans les cas il y a eu plus de trois fausses couches pourrait efficacement faire se réduire le risque.. Peut être n'est ce la que la détection d'une sous population dans les FCS répétées.