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de mai 2000

Varicelle et grossesse   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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VARICELLE ET GROSSESSE: Revue de la littérature par Michel Briex

La survenue d'une varicelle pendant la grossesse est rare mais les risques redoutés dans cette situation et l'incertitude à évaluer les séquelles fœtales éventuelles font que nous avons souvent des difficultés à conseiller efficacement les patientes: soit celles qui ne connaissent pas leur immunité pour cette maladie et redoutent une infection après un contact avec un enfant atteint, soit celles qui développent la maladie et ou en l'absence d'une forme grave maternelle il n'est pas évident à priori d'évaluer les risques pour le bébé à naître ou de choisir un traitement efficace et sans danger pour la mère et l'enfant.

ShortIMMUNITÉ CONTRE LA VARICELLE DES JEUNES ADULTES ISRAÉLIENS .

Immunity to varicella zoster virus in young Israeli adults. Avrahami-heller Y, Cohen D, Orr N, Slepon R, Ashkenazi I, Danon VL.. Isr Med Assoc J 2000 mar;2(3):196-199.

Préambule: La varicelle est une pathologie infantile causée par Herpès Zoster un virus de la famille Herpes viridae. La plupart du temps peu grave et aux conséquences limitées, la varicelle peut se complique et avoir des conséquences plus graves chez l'adulte, les femmes enceintes ou les immunodéprimés. Parmi les enfants dont la mère a développé la varicelle pendant la grossesse seul 2 à 3% développeront une varicelle congénitale incluant des séquelles cutanées, des déformations des membres, des atteintes neurologiques ou oculaires. En 1974 un vaccin vivant atténué a été développé au Japon et en 1995 il a été délivré aux USA pour être utilisé chez les enfants en bonne santé uniquement.
Objectif: Déterminer le taux d'immunisation dans la population jeune israélienne.
Méthodes: Dans la mesure ou les conscrits sont un reflet complet de la population Israélienne de 18 ans, les auteurs ont récupéré 900 échantillons sanguins sur trois années (85-88-92). Le sérum a été analysé a la recherche d'IgM anti varicelle par une technique de type ELISA.
Résultats: 98% de la population Israélienne de 18 ans est immunisée contre le virus de la varicelle, il n'a pas été noté de différence significative entre les trois années de prélèvement.
Conclusion: La majorité de cette population atteint l'âge adulte immunisée contre la varicelle alors que certains immigrants ont un taux d'immunisation à l'arrivée plus faible. Ces données doivent être prises e compte dans le choix de santé publique d'un programme de vaccination. Il faudra certainement progresser dans la connaissance sérologique de la population en fonction de l'âge avant de pouvoir déterminer l'âge optimum pour cette vaccination de façon à ce qu'elle puisse améliorer le taux de protection de la population.

Note de l'auteur: L'étude concerne ici une population adulte avec pratiquement toute une tranche d'âge (les hommes comme les femmes vont à l'armée). Sur ces constatations et si l'on considère que la couverture immunitaire dans notre pays est du même ordre, la probabilité pour une femme enceinte de ne pas être protégée pour cette maladie reste faible.

DIAGNOSTIC PRÉNATAL DE LA VARICELLE: ÉTUDE SUR DEUX ANS A STRASBOURG.

Prenatal diagnosis of viral infections. A two years study in Strasbourg  Labouret N, Cecille A, Wendling MJ, Fristch S, Gut JP, Stoll Keller F. Pathol Biol (Paris),1999 May,47:5,526-530.

Les auteurs ont rapporté les résultats de 2 ans de travail sur le diagnostic prénatal des infections virales à Strasbourg. CEtte étude a pris en compte l'iolationdes virus par PCR ou dosage des IgM foetales de 98 femmes enceintes à risque de transmettre un des virus tel parvovirus B19, Herpes virus (CMV, HVZ, HSV) et rubéole. L'étiologie virale se répartissait ainsi: 5 PCR sur liquide amniotique positives pour le parvovirus et une sur liquide d'ascite. Deux cas de CMV ont été mis en évidence par PCR sur LA dans une grossesse gémellaire. La détection des IgM spécifiques dans le sérum maternel ou foetal est utile pour poser le diagnostic mais les tests sérologiques sur les autres prélèvements n'ont aucune valeur. Aucun virus n'a été trouvé dans les autres échantillons mais le génome du toxoplasme a été détecté par PCR sur 1 des 17 échantillonsde LA analysés à l'institut de virologie de Paris.
CEs résultats montrent que la détection par PCR est une méthode sensible pour le diagnostic des infections intra-utérines et promise à un certain avenir pour le suivi de la grossesse.    

Note de l'auteur: La PCR progresse, elle peut être désormais utilisée pour le diagnostic d'une infection virale de la grossesse. Malheureusement en l'absence de complication importante ou visible elle n'aide pas tant que cela au traitement dans la mesure ou il n'y a pas d'indication validée pour les antiviraux dans la varicelle et que toutes les séquelles potentielles ne peuvent pas être bien évaluées (neurologiques et visuelles en particulier). 

VARICELLE NÉONATALE ET CONGÉNITALE EN AUSTRALIE.

Congenital and neonatal varicella in Australia Forrest J, Mego S, Burgess M. J Paeditr Child Health 2000 Apr;36(2):108-113.

Objectif: Établir l'incidence et la sévérité de la varicelle congénitale et néonatale en Australie.
Méthodes: Les données démographiques et cliniques ont été obtenues par questionnaire postal concernant les cas répertoriés par l'unité de surveillance pédiatrique à laquelle participent 930 praticiens entre 1995 et 1997.
Résultats: Sept cas de varicelle congénitale ont été répertoriés(1 pour 107.000 grossesses par an) survenant sur une infection maternelle entre 8 et 26 SA: 5 avaient des séquelles deux non. Quatre des sept enfants ont eu un zona dans les 15 premiers mois de leur vie (1/17.000 grossesse par an).
Conclusion: Il existe un taux limité, relativement bas de varicelle congénitale et néonatale en Australie.

Note de l'auteur: L'article est tout frais... Les chiffres correspondent dans une certaine mesure à ceux observés en France, l'affection est rare en raison d'une bonne couverture immunitaire, le risque d'atteinte des bébés est faible et les séquelles ne sont pas constantes.

INFECTIONS PAR HERPES ZOSTER PENDANT LA GROSSESSE .

Varicella zoster virus infection in pregnancy. Sauerbrei A. Intervirology, 1998, 41:4-5, 191-196.

La varicelle est une maladie inhabituelle et rare chez la femme enceinte. Si toutefois elle infecte le fœtus, les risques de morts fœtale ou de forme sévère (varicelle congénitale ou néonatale) dépendent de la période d'infestation. Sur la base d'observations cliniques et sérologiques les auteurs rapportent les cas de 31 femmes enceintes et de leur enfants. Cinq nouveau nés de mère ayant présenté la varicelle entre  8 et 21 semaines on présenté des signes cliniques de varicelle congénitale. L'ADN viral a pu être détecté dans différents tissus comme le poumon, le foie, la peau ou les ganglions. Pour les cas ou la varicelle s'est déclenchée dans les 12 jours précédent l'accouchement, 6 enfants ont présenté une varicelle néonatale. La prise en charge diagnostique, thérapeutique et prophylactique reste encore discutée.

Note de l'auteur: Cet article montre bien la réalité de la situation: au bout du compte sur les 31 femmes contaminées, 5 enfants ont eu une varicelle in utero dont les séquelles sont très variables. Pour ce qui concerne la varicelle néonatale elle est certes grave mais les traitements actuels en ont changé le pronostic comme on le verra dans l'article suivant.

VARICELLE NÉONATALE: A PROPOS DE 26 CAS .

Neonatal varicella: a report of 26 cases Singalavanija S, Limpongsanurak W, Horpoapan S, Ratrisawadi V. J Med Assoc Thai 1999 Oct;82(10):957-962.

L'infection par la varicelle survient généralement pendant l'enfance et est plus rarement rencontrée pendant la période néo-natale. Les auteurs rapportent ici 26 cas de varicelle néonatale vue à l'institut national de santé infantile de Queen Sikirit entre 1988 et 1995. Il y a autant de garçons que de files. L'âge de survenue s'étale entre 6 et 27 jours de vie. Douze enfant ont contracté la varicelle à partir de leur mère infectées de deux à 6 jours avant l'accouchement, 14 cas l'ont contacté au contact de leur mère ou dans la période post natale. Tous les bébés ont eu une éruption vésiculeuse. L'acyclovir IV a été administré aux cas les plus graves (9 en périnatal et 3 en post natal). Les complications furent les suivantes: surinfection dans 8 cas, pneumopathie dans 7 cas, pyodermie dans 9 cas, et hépatite dans un cas. Il n'y a pas eu de différence entre le groupe infection prénatale et infection postnatale. Aucun enfant n'est décédé. Les manifestations cliniques varient de moyennes à sévères et dépendent du mode de transmission et de sa période. Aucune administration d'Ig spécifiques n'a été faite; l'acyclovir semble favorable à l'évolution

Note de l'auteur: L'acyclovir s'il est utilisé sans restrictions chez l'enfant n'a pas fait la preuve de son innocuité pendant la grossesse. Ce traitement pourtant proposé dans certaines formes graves d'herpès génital semble limiter la fréquence de survenue et l'intensité des complications liées à la varicelle néonatale. Des études de plus grande ampleur devront être réalisées chez des patientes atteintes de la varicelle pour déterminer si ce traitement semble réellement apporter un bénéfice: cette preuve risquerait malgré tout difficile à établir; d'une part parce que cette situation est rare et d'autre part parce qu'en cas de varicelle maternelle les complications ne sont pas constantes et varient selon le terme où la maladie survient.