Newsletter d'obstétrique
de Septembre 2000

Métrorragies du second trimestre   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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Métrorragies du second trimestre: Revue de la littérature par Michel Briex

La survenue de saignements au second trimestre de la grossesse n'est pas la complication la plus fréquente à ce terme mais ces saignements sont susceptibles d'être souvent corrélés à une pathologie dont l'évolution peut être sévère avec notamment toutes les anomalies de l'accolement ou de l'insertion placentaire. Dans d'autres cas, ces saignements parfois peu intenses sont transitoires mais semblent s'associer à des problèmes particuliers pour les bébés à venir.
Dans l'urgence d'une hémorragie , à un terme ou les possibilités de prise en charge f?tale satisfaisante ne sont pas toujours possibles il y a lieu de bien évaluer la situation pour proposer le traitement le plus adapté en essayant parfois d'être conservateur: ces quelques pages sont la pour vous aider à voir plus clair sur ce sujet.

Short MÉTRORRAGIES DU SECOND TRIMESTRE DE LA GROSSESSE: DEVENIR OBSTÉTRICAL ET PÉRINATAL. ÉTUDE RÉTROSPECTIVE A PROPOS DE 84 CAS.

Metrorhagia during the second trimester of pregnancy: obstetrical and perinatal outcome. A retrospective study including 84 cases. Parant O, Clouet Delanoy M, Connan L, Duclusaud A; Chale J, Fournié A. J Obstet Gynecol Biol reprod, 2000 Feb, 29:1, 66-72. .

Objectif de l'étude: Étudier le devenir de la grossesse des patientes ayant présenté un épisode de saignement au second trimestre et déterminer la relation entre l'étiologie présumée et le devenir.
Matériel et méthodes:  Étude prospective réalisée CHU  de Toulouse La Grave entre Janvier 1993 et Décembre 1997 ayant inclus 85 cas de saignements gynécologiques survenant entre 15et 27 SA (90 Foetus). Les résultats ont été comparés au devenir des autres naissances ayant eu lieu sur la même période (14.941 accouchements).
Résultats: L'âge moyen au diagnostic était de 29,8 ans. Les saignements concernaient 0,57% de tous les accouchements. Des anomalies échographiques ont été mises en évidence dans 73% des cas cas (placenta praevia, hématomes, décollements placentaires, etc.) et 81% des patientes ont été hospitalisées. (durée moyenne 18 jours).La mortalité périnatale était de 17,04% et le taux d'accouchements prématurés de 30,6% (11% pour la population de l'étude). Les complications périnatales semblent significativement plus importantes que dans le reste de la population surtout en cas d'anomalies échographiques. Le décollement placentaire (ou hématome rétroplacentaire) avait le pronostic le plus mauvais. Pour les patientes chez lesquelles aucune anomalie échographique n'était découverte le pronostic périnatal restait le même. 41% des patientes ont eu une césarienne.
Conclusion: L'accouchement prématuré, la mortalité périnatale et la morbidité sont accrus lorsqu'il existe des saignements au second trimestre de la grossesse. Le risque est plus élevé lorsqu'il existe des anomalies échographiques rendant cet examen indispensable dans l'exploration de ce symptôme pour le pronostic périnatal.

Note de l'auteur: Un beau travail rétrospectif fort bien mené par cette équipe. La comparaison avec le reste de la population de cette maternité montre bien qu'il s'agit vraiment d'une population à haut risque ou la pathologie d'origine placentaire prédomine. L'échographie restera donc l'examen clé devant tout saignement du second trimestre.

DEVENIR DES GROSSESSES APRES SAIGNEMENTS  DU SECOND TRIMESTRE.

The outcome of pregnancies complicated by bleeding during the second trimester  Nielson EC, Varner MW, Scott JR. Surg Gynecol Obstet 1991 Nov;173(5):371-374.

Les hémorragies vaginales survenant pendant le second trimestre de la grossesse sont associées à une augmentation de la mortalité périnatale notable (33 à 82%). Cette situation n'avait pas été complètement étudiée jusqu'à l'avènement de l'échographie et l'étude du RCF, les auteurs ont décidé de reprendre tous les dossiers de l'Université de Utah avec hémorragie génitale au second trimestre entre Janvier 1983 et Juin 1989. La cause du saignement a été classée en 4 catégories: Le placenta praevia, le décollement placentaire, l'association des deux et les autres causes.. Le taux de mortalité périnatale reste élevé (22,3%) et s'avère plus important dans les décollements placentaires (36,6%) et plus faible avec le placenta praevia (7,4%). Pour l'ensemble de la série, les grossesse ayant continué jusqu'au troisième trimestre ont eu un devenir meilleur que celles terminées au second trimestre (7,1% contre 54,4%). Ce devenir laisse penser qu'une prise en charge obstétricale agressive est de mise dans cette situation.

Note de l'auteur: Le travail est bien fait et la série bien qu'ancienne est conséquente. De façon peut être surprenante on note que le placenta praevia qui saigne a un bien meilleur pronostic que les décollements (alors que l'on peut penser que le décollement minime n'est pas rare). Ici il apparaît aux auteurs comme une évidence que les grossesses qui continuent après cet épisode de saignement ont un meilleur devenir pour l'enfant que les autres. L'étude est rétrospective; rien de permet d'affirmer qu'il y a un lien de causalité entre les deux. Peut être simplement le fait de continuer a évoluer ne constitue qu'un biais de sélection de la sous population à la complication la moins sévère (celle pour laquelle spontanément les enfant auront moins de problèmes)

PLACENTA PERCRETA AU SECOND TRIMESTRE

Second trimester presentation of placenta percreta  Zeeman GG, Allaire A, Withecar P, Moise KJ Jr. Am J Perinatol 1999;16(9):475-478.

Dans la plupart des cas le diagnostic de placenta percreta est généralement porté au troisième trimestre sous la forme d'une hémorragie de la délivrance ou le placenta ne peut être retiré faute de plan de clivage. Le placenta percreta peut aussi être rencontré au second trimestre à l'occasion de saignements avec signes de rupture utérine. Le diagnostic peut être rendu difficile par le fait que les signes d'inconfort sont fréquents pendant l grossesse et n'orientent pas de prime abord vers ce problème. Les auteurs décrivent dans l'article deux cas survenus au second trimestre dans une présentation clinique inhabituelle; les deux patientes ont présenté des complications sévères avec chirurgie lourde comme les autres cas signalés dans la littérature. Lorsqu'une patiente se présente à la consultation avec des symptômes inhabituels comme des douleurs abdominales et un saignement d'origine vaginale, le diagnostic de placenta percreta doit être considéré. Une laparotomie est immédiatement indiquée lorsque la rupture utérine est diagnostiquée. cette complication est potentiellement mortelle imposant un diagnostic rapide et une prise en charge immédiate pour réduire la morbidité maternelle.

Note de l'auteur: Les auteurs de cet article semblent vraiment marqués par ces deux cas. Pour qui a vécu cette complication, on peut les comprendre tant la chirurgie associée peut être rendue difficile selon la zone d'insertion du percreta... Bref pensez au percreta devant des douleurs abdominales du second trimestre avec saignement mais n'oubliez pas que ce n'est pas le plus fréquent et que devant un tel tableau l'HRP est bien plus probable. Bref devant tout saignement du second trimestre branchez votre échographe comme le recommandent la plupart des articles de cette Newsletter.

DEVENIR DES GROSSESSES COMPLIQUÉES PAR UNE HÉMORRAGIE GENITALE

Perinatal outcome of pregnancies complicated by vaginal bleeding.Sipila P, Hartikainen-Sorri AL, Oja H, Von Wendt L Br J Obstet Gynaecol 1992 Dec;99(12):959-963..

Objectif: Examiner les effets des saignements au premier et au second trimestre sur le devenir de la grossesse par une étude prospective de un an dans deux districts administratifs en Finlande.
Patientes: 8718 singletons dont 807 (9,3%) ont présenté des saignements au premier trimestre (601) et au second trimestre (201). Les saignements ont été modérés pour 595 cas et sévères pour 212. Les 7911 patientes restantes ont servi de  population témoin.
Résultats:  Ont été pris en compte le retard de croissance intra utérin (RCIU), l'accouchement prématuré, les malformation et le taux de mortalité périnatale. Les saignements ont été plus fréquents chez les patientes de plus de 35 ans ayant une histoire de fausses couche dans les antécédents, avec des problèmes d'infertilité et ayant utilisé un stérilet avant la grossesse. La parité, le tabagisme ou le statut social n'étaient pas corrélés au saignement. Le taux de césarienne a été comparable dans le groupe des femmes ayant saigné et les autres. Le risque de RCIU était trois fois plus élevé et le risque d'accouchement prématuré deux fois plus important. Le risque d'avoir un RCIU pour une enfant d'une patiente ayant saigné au second trimestre, était de 4,1 (95% ic 2,6-6,4), celui d'accouchement prématuré de 2,1 (95% IC 1,9-4,6) et de malformations congénitales de 2,9 (95% IC 1,7-4,7). Il n'a été noté aucune association entre le saignement et la mortalité périnatale.
Conclusion: Les saignements survenant au second trimestre sont le signe d'un risque plus important de complications de la grossesse avec davantage de RCIU, d'accouchements prématurés et de malformations congénitales.

Note de l'auteur: Il s'agit ici d'une fort belle étude prospective (il y en a peu sur le sujet) portant sur un population notable. Il semble que si les saignements du premier trimestre sont fréquents j'ai l'impression que les auteurs ont peut être ratissé large dans le diagnostic de saignements au second trimestre car la survenue d'un saignement chez 200 patientes pour 8718 grossesse fait un chiffre de l'ordre de deux à trois pour cent alors que dans la pratique courante ont a l'impression que c'est plus rare ce que confirment d'autres articles. Il manque peut être à ce travail une recherche étiologique bien conduite (par échographie) à la recherche des causes de saignement. en effet si globalement le devenir des grossesses après saignement est moins bon, encore faudrait il être en mesure de reconnaître quel est le sous groupe le plus exposé à ces problèmes.

CONSÉQUENCES DU PLACENTA PRAEVIA SUR LES PERTES SANGUINES des grossesses INTERROMPUES A LA FIN DU SECOND TRIMESTRE .

The effects of placenta previa on blood loss in second trimester pregnancy termination.  Thomas AG, Alvarez M, Friedman F Jr, Brodman ML, Kim J, Lockwood C. Obstet Gynecol 1994 Jul;84(1):58-60.

Objectif: Déterminer si l'existence d'un placenta praevia expose a davantage de pertes sanguines à la fin du second trimestre. 
Méthodes: Étude de 131 grossesses consécutives interrompues entre 13 et 24 semaines divisées en deux groupes en fonction de la localisation placentaire. Les deux groupes ont été comparés pour certaines caractéristiques comme la pertesanguine, le temps d'intervention, les infection et l'hospitalisation.
Résultats: 23 des 131 femmes (17,6%) avaient un placenta praevia. 60% étaient fumeuses contre 37% dans le groupe contrôle. Un saignement significativement plus important a été noté mais la durée d'intervention ou d'hospitalisation est restée comparable.
Conclusion: Les avortement du second trimestre en présence d'un placenta praevia sont associés à des pertes sanguines un peu plus importantes mais le reste de la morbidité ne semble pas accru.

Note de l'auteur: Cet article semble sortir du sujet puisqu'il s'agit de femmes qui ne saignent pas et viennent pour un avortement; il me semble pourtant intéressant de noter la fréquence des placenta praevia quand on les cherche, cette proportion n'est d'ailleurs pas très éloignée de la proportion de placenta praevia retrouvés chez les patientes qui saignent au second trimestre (chez ces dernières les décollements sont plus fréquents). 
Ce point reste pourtant assez significatif de la prise en charge des saignements du second trimestre dans la littérature, on y retrouve: pas mal d'"histoires de chasse", quelques études épidémiologiques mais aucun consensus,  pas de proposition de prise en charge, pas de conduite à tenir pratique pas de moyen de différencier les patientes à haut risque des autres. Au bout du compte chacun devra rester avec ses impressions: dans les cas sévères d'anomalies placentaires comme un HRP massif on sait quoi faire quel que soit le terme, en cas de saignement minime sans problème placentaire associé on sait qu'il ne faut probablement rien faire, mais pour les autres?? On ne sait pas si la localisation du placenta a de l'importance, si le Doppler peut aider, si l'étendue d'un éventuel décollement et ses conséquences peuvent être facilement évalués et quel est le pronostic, etc. Tout le travail reste à faire mais il ne sera probablement pas facile pour une complication qui reste somme toute assez rare par raport au saignements du premiers trimestre (pour lesquels non plus aucun consensus ne se dégage nettement).