Newsletter d'obstétrique
d'octobre 2000

 CMV et grossesse:Revue de la littérature par Michel Briex.

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CMV et grossesse: Revue de la littérature par Michel Briex

La recherche d'une infection à CMV pendant la grossesse pose un réel problème de santé publique sans qu'aucun consensus ne se dégage pour l'instant pour savoir s'il est souhaitable ou non de la proposer.
S'il paraît évident de rechercher une infection à CMV en cas de pathologies particulières de la grossesse ou du nouveau né ou encore dans le cadre d'un bilan étiologique sur des anomalies échographiques ou cliniques par exemple, les avis des auteurs divergent toujours pour ce qui concerne le dépistage systématique du CMV en début de grossesse ou avant celle-ci . D'une part le coût de ce dépistage n'est pas négligeable et d'autre part le bénéfice n'est pas forcément net: devant la découverte par exemple d'une séroconversion probable, mise en évidence en dehors de toute manifestation clinique maternelle ou fœtale,  la conduite à tenir reste difficile à choisir car les risques pour l'enfant ne sont pas prévisibles et il n'existe aucun traitement efficace pouvant réduire les séquelles possibles. Au total  et en l'absence de décision de santé publique, la prescription de ce dépistage restera plutôt une affaire de conviction ou d'habitude même si beaucoup d'éléments plaident en sa faveur. Les articles et commentaires qui suivent vous permettront peut être de voir plus clair sur ce sujet.

Short INFECTION à CMV DU CYTOTROPHOBLASTE PLACENTAIRE IN VITRO ET IN UTERO: IMPLICATIONS POUR LA PATHOGENÈSE ET LA TRANSMISSION.

Human CMV infection of placental cytotrophoblastes in vitro and in utero: implications for transmission and pathogenesis. Fisher S, Genbacev O, Maidji E, Pereira L. J. Virol 2000 Aug; 74(15):6808-6820.

L'infection  humaine à CMV est une des principales cause d'infection virale prénatale. Les enfants atteints peuvent présenter un retard de croissance intra utérin ou de désordres neurologiques sévères. L'analyse du produit des fausses couches montre que le CMV est aussi à l'origine de nombreux avortements en affectant le trophoblaste ou le placenta avant l'embryon ou le fœtus. Dans le placenta humain, le sang maternel est directement au contact du syncitio-trophoblaste qui recouvre les villosités choriales et du cyto-trophoblaste qui envahit les vaisseaux utérins ce qui explique les possibilités de transmissions pour le CMV. Pour étudier ces hypothèses, les auteurs ont exposé des villosités choriales du premier trimestre à du CMV in vitro. Dans la villosité choriale, le syncitio-trophoblaste n'était pas infecté alors que les travées de cyto-trophoblaste sous jacent exprimaient les protéines virales. Dans les villosités choriales infectées pendant la grossesse par le CMV le syncitio-trophoblaste était fréquemment épargné alors que le cyto-trophoblaste et les autres cellules de la membrane villeuse exprimaient les protéines virales. Le cyto-trophoblaste isolé in vitro permettait aussi la réplication virale: cela pourrait signifier que l'infection dépend surtout de la capacité d'invasion et de dissémination du cyto-trophoblaste.
Ces résultats suggèrent deux modalités possibles de la transmission pour le CMV: Au travers du syncitio-trophoblaste avec une infection subséquente du cyto-trophoblaste sous jacent ou via l'invasion cyto-trophoblastique au travers de l'utérus. Au delà de ces hypothèses, le fait que l'infection par le CMV sous entende des lésions du cytotrophoblaste et une altération de sa fonction offre une hypothèse recevable pour expliquer les effets délétères du virus sur le devenir de la grossesse.

Note de l'auteur: Très beau travail (de laboratoire certes...) Hormis le fait que cela rappelle des  souvenir d'anatomie,  c'est aussi très certainement une des voies de compréhension de l'infection par le CMV pendant la grossesse: en comprenant mieux comment le virus affecte le bébé, on pourra peut-être un jour mieux prévoir qui sont les enfants susceptible d'être les plus atteints et comment limiter la transmission de cette infection.

DIAGNOSTIC PRÉNATAL DE L'INFECTION PAR LE CMV: ÉTUDE PROSPECTIVE DE 237 GROSSESSES à RISQUE.

Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus ibfection: prospective study of 237 pregnancy at risk.  Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML, Rodesch F. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 1):881-888.

Objectif: Développer des recommandations pur le diagnostic prénatal de l'infection congénitale par le CMV et évaluer les éventuels facteurs pronostiques.
Méthodes: Étude de 237 femmes enceintes chez lesquelles a été suspectée ou déclarée une primo infection par le CMV par amniocentèse ou ponction au cordon. Le diagnostic d'infection par CMV était prouvé par une culture virale et PCR sur ponction amniotique ou sang fœtal et des marqueurs biologiques non spécifiques ainsi que des échographies répétées. en cas d'interruption de la grossesse des examens virologues et biologiques fœtaux étaient réalisés. A la naissance l'infection par CMV était recherchée chez le bébé et le suivi pédiatrique était fait sur deux ans.
Résultats: Parmi les 210 fœtus et nouveau nés correctement évalués 55 avaient une infection par le CMV. Dix des 38 infectés avant 20 SA présentaient une forme congénitale sévère. La sensibilité globale du test est de 80%. La meilleure sensibilité et une spécificité de 100% étaient donnés par la PCR faite après 21 SA en respectant un délai de 7 semaines entre l'infection maternelle et le diagnostic prénatal. Les thrombopénies foetales sévères étaient associées aux séquelles les plus lourdes. Le suivi échographique n'a pas permis de diagnostiquer deux cas d'atteintes par le CMV ayant entraîné des séquelles neurologiques lourdes en relation avec cette infection.
Conclusion: Un diagnostic prénatal de l'infection congénitale à CMV est réalisable après 21 SA après un intervalle de 7 semaines entre le diagnostic d'infection maternelle et la procédure anténatale. L'échographie et les paramètres biologiques ne sont pas suffisants pour évaluer d'une manière fiable les séquelles à plus long terme.

Note de l'auteur: C'est une des difficultés avec les études portant sur le CMV; ici les auteurs nous montrent une population déjà sélectionnée puisqu'il s'agit de femmes ayant présenté des signes faisant craindre une infection à CMV. Le taux de séquelles semble bien important par rapport aux chiffres d'autres études ou l'on estime ce taux à deux fois moins environ. Fait encore plus surprenant ici, parmi les 20 ayant eu une infection prouvée deux enfants n'avaient aucun signe échographique (c'est à dire 10%) ce qui est davantage que les risques décrits dans d'autres travaux; de plus bien qu'il s'agisse d'une étude prospective intéressante pour le devenir des enfants infectés il reste difficile d'analyser correctement les résultats car l'infection retrouvée mélange des primo-infections avec des ré infestations dont les risques sont habituellement moindres.

AVIDITÉ DES IgG ET IgM MATERNELLES DÉTECTÉES PAR LE KIT DIAGNOSTIQUE BLOT POUR L'ÉVALUATION DES FEMMES ENCEINTES RISQUANT TRANSMETTRE LE CMV.

Maternal IgG avidity and IgM detected by Blot as diagnostic tools to identify pregnant women at risk of transmitting cytomegalovirus. Lazarotto T, Varani S, Spezzacatena P, Gabrielli L, Pradelli P, Guerra B, Landini MP. Viral Immunol 2000; 13(1):137-141. 

 Dans cette étude, les auteurs ont détecté l'index d'avidité des IgG et IgM anti-cytomégalovirus de 124 femmes dont 87 étaient considérées comme à risque de transmettre le CMV à leur enfant et 37 comme n'étant pas à risque. L'avidité des IgG et IgM par Blot était réalisée sur deux échantillons de sérum de chaque patiente à 6-18 SA et 20-23 SA. Le devenir des grossesse était répertorié. Les résultats obtenus montrent que la détermination de l'avidité des IgG  pour le CMV à 6-18 SA permet d'identifier les patientes (100% de spécificité) dont l'enfant est infecté; pour les IgM les résultats sont moins nets avec 69% de sensibilité. A 20-23 SA la sensibilité des IgM était meilleure que celle de l'avidité (75% et 63% respectivement) et l'association de l'avidité des IgG et des IgM donnait les meilleurs résultats (80% de sensibilité).

Note de l'auteur: L'avidité des IgG doit être dosée dans toute situation ou il existe une infection suspectée à CMV. Dans ce dernier cas, ce dosage renseigne en quelque sorte, sur l'agressivité de l'infection ou de la ré infestation et sur le risque potentiel d'atteinte de la grossesse: il ne permet toutefois pas de porter le diagnostic d'infection ou d'en préciser le moment mais peut dans certains cas inciter à aller plus loin dans le diagnostic en réalisant par exemple une amniocentèse pour PCR ou  simplement en augmentant la surveillance échographique.

AVANCÉES DANS LE DIAGNOSTIC DE L'INFECTION CONGÉNITALE à CMV.

New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Lazzarotto T, Varani S, Gabrielli L Spezzacatena P, Landini MP.

Parmi les avancées dans le domaine du CMV, Les nouveaux test à IgM recombinantes semblent devenir les test de référence pour les femmes dont le statut pour le CMV  n'est pas connu. Quand une femme est suspecte d'être positive pour les IgM anti CMV les examens réalisés consistent à savoir s'il s'agit d'une ré infestation ou d'une primo infection. Les ré infestations autrefois difficiles à documenter en l'absence de notion sérologique antérieure peuvent l'être plus facilement par la présence des anticorps anti CMV de faible avidité qui persistent environ 20 semaines après la primo infection, l'étude du liquide amniotique représente dans ce cas l'élément de choix pour la recherche du virus (par PCR). Si ces deux techniques peuvent prévoir l'infection du fœtus elles ne permettent pas pour autant de prédire l'éventualité de survenue de séquelles et le devenir des enfants. La détermination de la réplication virale dans le liquide amniotique est plus prometteuse et pourrait représenter un point de départ intéressant pour la prise en charge thérapeutique fœtale.

Note de l'auteur: La mise au point est intéressante et les auteurs touchent bien du doigt le problème de la suspicion de séroconversion: certes les moyens de la diagnostiquer s'affinent mais il n'existe pas de traitement réellement efficace et les séquelles sont difficiles à évaluer: on en arrive donc à la situation où le choix le plus fréquent de prise en charge de ce problème consiste à faire des recherches surtout en cas de problème diagnostiqué pendant la grossesse: RCIU, anomalies échographiques, oligoamnios ou hydramnios, anomalies du SNC, etc. Cela revient donc au bout du compte à mettre un nom sur la pathologie que l'on observe sans pouvoir traiter le problème un peu comme on le fait avec une autopsie...

ÉTUDE NÉO NATALE DE L'INFECTION CONGÉNITALE à CMV.

Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infections.  Casteels A, Naessens A, Gordts F, De Catte L, Bougatef A, Foulon W. 
J Perinat Med 1999;27(2):116-21.

Les auteurs ont évalué un programme de dépistage systématique du CMV chez 3075 femmes enceintes non sélectionnées. Pour chaque nouveau né des urines étaient prélevées pour une recherche de CMV 7 jours après la naissance. Chaque avortement du second trimestre ou mort né était évalué pour la recherche de CMV. Pour chaque infection maternelle répertoriée le sérum était étudié pour savoir s'il s'agissait d'une ré infestation ou d'une primo infection. Quinze des 3075 grossesses étudiées étaient concernées par une infection à CMV (0,49%). Neuf infections maternelles étaient des primo infections (60% des infections), 5 étaient des ré infestations et dans un cas les tests n'ont pas permis de trancher. Trois des infections observées ont été associées à des séquelles sévères entraînant la fin de la grossesse dans deux cas et la mort néo natale dans un cas. Une de ces infections sévère survenait dans le cas d'une ré infestation. Le suivi des 12 autres enfants atteints a montré des troubles de l'audition chez deux enfants 'un dans le cadre d'une primo infection l'autre dans le cadre d'une ré infestation. Les auteurs concluent que dans cette population l'infection par le CMV survient dans 0,49% des cas, 20% des enfants atteints présentaient des séquelles sévères à la naissance ou pendant la grossesse et un supplément de 17% avaient un déficit auditif à l'âge de un an. Les séquelles sévères semblent pouvoir survenir aussi bien en cas de primo infection qu'en cas de ré infestation.

Note de l'auteur: Les chiffres vont bien dans le sens de ce que montrent la plupart des articles de la littérature oui ce n'est pas si fréquent mais cela cause souvent des séquelles lourdes ou notables avec des conséquences non négligeables en santé publique et sur le plan humain.
Peu d'auteurs semblent se prononcer d'une manière nette sur ce qu'il faudrait faire à titre systématique: sérologie de dépistage ou pas?
Certains nous proposent de ne rien faire en l'absence de problèmes et en cas de suspicion d'infection de récupérer les tubes antérieurs pour faire une sérologie et trancher ainsi entre primo infection et ré infestation: cette attitude ne me semble pas logique et et je pense que sur le plan médical ce dosage systématique est utile pour plusieurs raisons:
- La prévention primaire par les conseils pour éviter la contamination peut être mise en oeuvre (elle pourrait diminuer de moitié le taux de séroconversion).
-La prévention secondaire  peut être efficacement mise en oeuvre car on ne surveillera pas que les infections à CMV qui ont été symptomatiques à un moment donné.
-En cas de pathologie et d'infection à CMV diagnostiquée la différence entre primo infection et ré infestation sera facile et les possibilités d'évaluer les risques pour l'enfant en seront plus aisées.
-Certes peut se poser le problème de la découverte d'une séroconversion très précoce sur ce test de dépistage qui met parfois le prescripteur dans l'embarras, mais le choix de ne pas chercher à savoir s'il y a un risque est il plus rationnel pour une pathologie ou à l'heure actuelle nos seuls moyens de traitement sont dans la prévention? Après tout on fait bien systématiquement le dépistage de la rubéole et il n'y a pas non plus de traitement pour cette maladie.