Newsletter d'obstétrique
de décembre 2000

Diabète et grossesse :Revue de la littérature par Michel Briex.

Nouveautés sur gyneweb et sur le web

Diabète et grossesse: Revue de la littérature par Michel Briex

La prise en charge d'un diabète au décours de la grossesse est une situation relativement fréquente. Les complications peuvent être généralement facilement prévenue par un bon équilibrage de la glycémie au besoin par des traitements associés au régime alimentaire; Nous verrons dans ces articles que notre stratégie de dépistage de certaines complications pourrait être reconsidérée, que des traitements généralement proscrits semblent pouvoir être administrés sans risque notables et que la draconienne recommandation de normalisation de la glycémie admet quelques écarts sans grandes conséquences.

Short CONTRÔLE STRICT VERUS CONTRÔLE TRÈS STRICT POUR LE DIABÈTE GESTATIONNEL.

Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy. Walkinshaw. SA. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000226.

Préambule:  Les grossesses compliquées d'un diabète insulino-dépendant préexistant sont à risque élevé de complications gravidiques et néonatales.
Objectifs: Vérifier les effets d'un contrôle très strict du diabète dans le diabète insulino-dépendant.
Stratégie d'étude: La base de données Cochrane sur la grossesse et la naissance a été utilisée.
Critères de sélection: Les essais randomisés entre contrôle strict et moins strict du diabète gravidique.
Résultats: Deux essais incluant 182 femmes ont été retenus. Les deux essais étaient difficiles à comparer. Les hypoglycémies semblaient fréquentes chez les patientes dont la surveillance était très stricte par rapport à celles dont la surveillance était stricte (odds ratio 25,96, 4,91-137,26) sur un essai. Il n'y avait aucune différence dans le devenir périnatal dans les deux groupes.
Conclusion: Il ne semble pas y avoir de différence ou de bénéfice évident entre des patientes contrôlées d'une manière très stricte par rapport à une manière moins stricte. Dans la mesure ou ce contrôle très strict n'est pas sans conséquence sur la vie quotidienne il est proposé de ne pas imposer un tel degrés de surveillance .

Note de l'auteur: Oui, le contrôle de la glycémie c'est important mais point trop n'en faut. Un contrôle rigoureux c'est bien mais un contrôle draconien c'est peut être trop. Quand on sait le retentissement psychologique que cela peut avoir et la charge de culpabilité que l'on fait peser sur ces patientes diabétiques il n'est peut être pas sans conséquence d'être trop exigeant.

COMPARAISON INSULINE/GLYBURIDE (GLYBENCLAMIDE) CHEZ LES PATIENTES PRÉSENTANT UN DIABÈTE GESTATIONNEL.

A comparison of glyburide an insulin in women with gestational diabetes mellitus.  Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. N Engl J Med 2000 Oct 19;343(16):1134-1138.

Préambule: Les patientes présentant un diabète gestationnel sont rarement traitées par le Glybenclamide (Daonil® ) en raison d'inquiétudes à propos d'une possible tératogénicité et du devenir néo-natal. Il y a peu d'informations sur l'efficacité de ces substances pendant la grossesse.
Méthodes: Les auteurs ont étudié 404 femmes avec grossesse d'un singleton et un diabète gestationnel nécessitant un traitement d'appoint.. Ces femmes ont été réparties au hasard  entre 1 et 33 SA pour recevoir soit une insulinothérapie soit du Glybenclamide dans le cadre d'un protocole intensifié de surveillance. Le point principal était d'atteindre le niveau désiré des contrôles de glycémie, les autres prenaient en compte les complications maternelles et fœtales.
Résultats: La glycémie moyenne avant traitement mesurée à la maison était de 1,14g/l (6,4mmol/l) dans le groupe Glybenclamide et 1,16g/l (6,5mmol/l) dans le groupe insuline (p=0,33). La concentration moyenne pendant le traitement était de 5,9mmol/l dans le groupe Glybenclamide et 5,9mmol/l dans le groupe insuline. Huit femmes du groupe Glybenclamide (4%) ont du recevoir de l'insuline. Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes dans le nombre d'enfant ayant une croissance excessive (12 et 13% respectivement) le nombre de macrosomes >4000g (7 et 4% respectivement), les complications respiratoires (8 et 6 %), les hypoglycémies néonatales (9 et 6%)  le nombre d'admissions en réanimation néo-natale (6 et 7%) et le nombre d'anomalies fœtales (2 et 1%). Les prélèvements au cordon montraient des concentrations comparables d'insuline et le glyburide n'a été détecté dans aucun des prélèvements faits au cordon.
Conclusion: Chez les patientes porteuses d'un diabète gestationnel, le glyburide est une alternative intéressante à l'insulinothérapie.

Note de l'auteur: Le travail est bien mené et les conclusions plutôt rassurantes. Les auteurs ont tout de même eu la prudence de ne pas inclure les patientes recevant ce traitement avant 11SA. Ces substances sont capables de traverser le placenta et même si la littérature décrit des effets tératogènes aux sulfamides surtout pour des doses importantes il n'a pas été démontré qu'il puisse exister un seuil de toxicité et que les doses utilisées en thérapeutique courante soient sans danger. Certes le recours à une insulinothérapie est moins simple qu'une prise de comprimé mais dans le diabète c'est surtout le régime qui est astreignant et comme nous le verrons plus loin le traitement par insuline est généralement assez bien vécu par les patientes pendant la grossesse..

DATE OPTIMALE POUR L'ÉCHOGRAPHIE OBSTÉTRICALE SUSCEPTIBLE D4AIDER AU MIEUX LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE GESTATIONNEL: RÉSULTATS D'UNE ÉTUDE RANDOMISÉE.

Adequate timing of foetal ultrasound to guide metabolic therapy in mild gestational diabetes mellitus: Results from a randomized study. Ro ssi G, Somigliana E, Moschetta M, Bottani B, Barbieri M, Vignali M. Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Aug;79(8):649-654.

Préambule: La mesure de la circonférence abdominale a été proposée pour mettre en route l'insulinothérapie dans le but de réduire l'excès de croissance chez les femmes présentant un diabète gestationnel peu sévère. Le but de cette étude était de calculer la période optimale pour cet examen.
Méthodes: 141 patientes ont été incluses dan l'étude. 73 on,t été évaluées à 28 et 32SA alors que 68 patient évaluées à 32 SA. Dans les deux groupes, une insulinothérapie était débutée si la circonférence abdominale dépassait le centile 75. Le taux de macrosomie a été comparé par le test exact de Fisher.
Résultats: 29 femmes dont le PA dépassait le centile 75 ont reçu une insulinothérapie. Dans ce groupe les auteurs ont constaté un nombre significativement plus grand de macrosomes dans les groupe des femmes évaluée à 32SA par rapport à celles évaluées à 28 et 32SA (71,43 contre 33,33%, p<0,05).
Conclusion: Les auteurs ont montré qu'une première évaluation à 28 SA est plus efficace qu'à 32 pour la mise en route d'une insulinothérapie dans la prise en charge du diabète gestationnel en prévention de la macrosomie.

Note de l'auteur: L'article montre bien que les dates généralement proposée en France pour l'échographie sont assez "polyvalentes" pour le dépistage de l'ensemble des pathologies de la grossesse. Pour ce qui concerne le diabète gestationnel seul il serait effectivement plus indiqué de faire une biométrie aux alentours de cette date (28SA) car à 22SA les macrosomes sont rares et après 32SA il reste trop peu de temps pour espérer être efficace avec le traitement; certes nous ajoutons souvent cette échographie lorsque la hauteur utérine nous semble un peu trop importante mais dans cette population diabétique  plus souvent pléthorique, ce signe clinique n'est pas évident. 
Je ne connais pas les courbes échographiques utilisées dans ce travail pour le calcul du centile 75 mais cette frontière est peu être un peu limite pour traiter par insuline et ne tient pas du tout en compte le morphotype parental qui peut lui aussi avoir une influence sur les mensurations de l'enfant. 

IMPACT PSYCHOLOGIQUE DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE GESTATIONNEL.

Psychological impact of the diagnosis of gestational diabetes. LSpirito A, WilliamsC, Ruggiero L, Bond A, McGarvey ST, Coustan D. Obstet Gynecol 1989 Apr;73(4):562-566.

L'impact psychologique du diabète gestationnel a été étudié chez 68 femmes enceintes. Aucune différence n'a été notée entre le groupe diabète gestationnel et un groupe de femmes contrôle non diabétiques appariées en fonction de l'âge gestationnel par l'étude d'un test de profil psychologique. Contrairement à ce que l'on pense la thérapeutique par insuline ne semble pas avoir d'influence sur le statut émotionnel des patientes. Dans cette population diabétique dont les glycémies étaient contrôlées, l'état psychologique ne semblait pas corrélé aux résultats de glycémie. Ces résultats semblent montrer que la majorité des femmes enceinte s'adaptent sans problème au diagnostic de diabète gestationnel.

Note de l'auteur: Effectivement l'annonce d'un diabète gestationnel semble assez bien vécue et les patientes sont souvent plus contrariées par le régime à suivre que par l'insuline à administrer.  Ici ce traitement est donné à priori pour quelques mois: l'impact est probablement nettement différent pour les personnes à qui l'on annonce que c'est pour la vie...
On retiendra simplement de ce travail l'importance d'expliquer ce diagnostic sans paniquer ou inquiéter inutilement et de faire sentir aux patientes que c'est temporaire et qu'il y a pour certaines des moyens de prévention pour réduire leur risque de devenir authentiquement diabétique quelques années plus tard.

HYPOGLYCÉMIE NÉONATALE CHEZ LES ENFANTS DE MÈRE DIABÉTIQUE.

Neonatal hypoglycaemia in infants of diabetic mothers.  Agrawal RK, Lui K, Gupta JM. J Paediatr Child Health 2000 Aug;36(4):354-356.

Objectifs: Déterminer si la glycémie au cordon reflétait l'état d'hypoglycémie des bébés chez les mères diabétiques bien contrôlées.
Méthodes: 38 enfants de mère diabétique bien contrôlé pendant la grossesse. 5 mères avaient un diabète préexistant. Sur les 33 mères ayant un diabète gestationnel 16 recevaient de l'insuline et 17 un régime. La glycémie maternelle était maintenue entre 5 et 8 mmol/l. Les glycémies du bébé étaient mesurées au cordon dans les 30 premières minutes puis à une et deux heures de vie; d'autres contrôles au dextro étaient faits dans les 24 heures suivantes.
Résultats: 18 enfants ont eu des épisodes d'hypoglycémie (47%) <2mmol/l dans les deux premières heures de vie. Il n'y avait pas de différence dans le prélèvement fait au cordon pour les enfants avec ou sans hypoglycémie (3,7 contre 4,5mmol/l). Les enfants dont la mère avait eu son diabète diagnostiqué avant 28SA avaient un risque plus important de faire un épisode hypoglycémique (8/10 contre 10/28). Les enfants ayant fait une hypoglycémie ont un poids de naissance significativement plus gros et étaient plus souvent de mère caucasienne et nés par césarienne. Les dosages de fructosamine des mères ou leurs besoins en insuline étaient comparables dans les deux groupes.
Conclusion: Chez les mères dont le diabète est bien contrôlé les hypoglycémies précoces restent fréquentes en particulier pour les mères dont le diabète a été prolongé. Les prélèvements au cordon ne permettent pas d'identifier les enfants à risque d'hypoglycémie.

Note de l'auteur: On note dans ce travail un probable biais lié à un lien statistique entre césarienne et hypoglycémie (les variables ne sont pas à priori indépendantes) explicable par le fait que les plus gros bébés naissent probablement par césarienne, il aurait fallu un test statistique différent type régression logistique pour savoir si la césarienne elle même joue un rôle dans les hypoglycémies néo-natales mais ici vu la faiblesse de l'effectif la réponse n'aurait pas été parlante.
Même quand on maîtrise au mieux les glycémies maternelles ces bébés restent menacés d'hypoglycémies parfois sévères: ne comptons pas sur les prélèvements au cordon pour nous rassurer et continuons les prélèvements systématiques dans les 24-48 premières heures chez tous les enfants de mère diabétique.