Newsletter d'obstétrique
de Février 2001

 Présentation occipito-sacrée: Revue de la littérature par Michel Briex

La présentation occipito-sacrée (position Occipito Postérieure des anglophones ou OP) est une présentation dystocique qui s’associe à une morbidité maternelle et fœtale plus grandes que pour les présentations en position occipito-pubienne (position Occipito-antérieure des anglophones ou OA). Si l’apport de l’échographie  en salle d’accouchement est d’en améliorer le diagnostic, la prise en charge ne fait pas l’unanimité pour ce qui concerne la réalisation systématique d’une rotation instrumentale avant expulsion ou la position de la patiente lors de l’expulsion. Les quelques articles qui suivent vous aideront à voir plus clair dans ce domaine.

Présentation occipito postérieure : facteurs associés et devenir obstétrical chez les nullipares.

Occipitoposterior position: associated factors and obstetric outcome in nulliparas. Sizer AR, Nirmal DM. Obstet Gynecol 2000 Nov;96(5Pt 1):749-752.

Objectifs: Déterminer les facteurs associés à l’accouchement à terme dans les présentations occipito-postérieures et étudier le devenir obstétrical de cette présentaiton chez les nullipares.
Méthodes Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective d’une base de donnée sur 16.781 nullipares ayant accouché à terme d’un singleton en présentation céphalique  entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. Les paramètres pris en compte avec la présentation en OS étaient le poids du bébé, l’âge maternel, le nombre de SA, l’utilisation d’une péridurale, le déclenchement du travail et l’utilisation des ocytociques. Le devenir obstétrical prenait en compte le mode d’accouchement, et le pourcentage d’enfants ayant un apgar inférieur à 8 à 5 mn de vie.
Résultats : La fréquence de la présentation en OS est de 6%. Le poids de naissance, l’analgésie péridurale et l’augmentation des ocytociques étaient fortement liés à la présentation en OS (ods ratio respectivement de 1,18- 2,21 et 1,44 respectivement p<0,001). Le nombre d’extractions instrumentales était plus important ainsi que le nombre de césariennes faites en urgence par rapport aux présentation en OP (43,7% contre 24,4% et 41,7% contre 13,7% respectivement p<0,001). Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre d’enfants ayant un Apgar diminué à 5mn entre les enfants nés en OS et ceux nés en OP.
Conclusion : L’analgésie péridurale et l’augmentation des ocytociques sont associés à un risque accru de présentations en OS qui ont pour conséquences d’accroître les interventions obstétricales à l’accouchement.

Note de l'auteur: L’article est bien fait et la population suffisamment importante pour permettre une bonne analyse statistique. Toutefois il n’est pas précisé dans cette étude de quelles péridurales il s’agit, comment sont elles dosées, quels produits sont utilisés et surtout quand ont elles été posées ; en effet si cette équipe pose des péridurales surtout lorsque le travail avance trop lentement (ou pas du tout) ou quand on redoute une extraction instrumentale (gros bébé, petit bassin) alors il est logique de trouver davantage d’OS dans le groupe péridurale sans que celle ci ne soit en cause dans cette augmentation. Une étude prospective avec patientes choisies au hasard aurait été plus efficace. Pour ce qui concerne l’utilisation des ocytociques cela semble davantage être une conséquence d’une cause de la présentation en OS puisque c’est parce que le travail n’avance pas bien avec les OS qu’il est nécessaire d’accroître la dynamique utérine.

Echographie pendant le tRavail et présentation postérieure persistante : étude sur 408 accouchements.

Intrapartum sonography and persistent occiput posterior position: a study of 408 deliveries.  Gardberg M, Laakonen E, Salevaara M Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt):746-749.

Objectifs : Utilisation de l’échographie comme un outil d’étude des présentations postérieures persistantes pour identifier les paramètres corrélés avec l’évolution du travail.
Méthodes : Etude prospective sur 408 patientes en travail après 39SA accouchant d’un enfant unique en présentation céphalique utilisant une échographie pendant la travail.. La position fœtale, la localisation placentaire et le BMI maternel étaient pris en compte ainsi que l’évolution du travail.
Résultats : La plupart (68%) des OS se sont produites sur des présentations préalablement antérieures. Seul 32% des cas étaient en OS en début de travail et une intervention obstétricale a été nécessaire dans 87,5% d’entre elles. Sur les 61 (15%) d’OS en fin de travail, 53 (13% ont tourné spontanément en OP. La présentation persistante en OS était plus fréquente dans le groupe OS en début de travail (p<0,1). Un BMI maternel élevé et un poids fœtal importants étaient corrélés à un nombre plus important d’extractions instrumentales, un apgar bas et une localisation placentaire postérieure.
Conclusions : Dans la plupart des cas, une OS persistante se produit sur une mal rotation et dans un peu plus d’un tiers des cas en raison d’un défaut de rotation à partir d’une position initiale en OS. Un BMI maternel élevé corrélé à un poids fœtal important accroît le nombre d’extractions instrumentales, les apgar diminués et la localisation placentaire postérieure. L’échographie pendant le travail est un examen efficace pour étudier l’évolution du travail dans les présentations postérieures .

 

Note de l'auteur: Une OS c’est soit une OS au départ, soit  une OP qui a mal tourné… Le travail est intéressant car il montre bien le taux important d’extractions instrumentales ou d’interventions obstétricales dans ce contexte. Pour les OS dès le départ, ce taux atteint près de 90%. L’échographie semble un examen très utile dans ce contexte et doit donc à l’heure actuelle trouver sa place en salle de travail ; certes les doigts c’est bien mais avec l’échographe c’est mieux.

Rotation contre non rotation lors des forceps : devenir maternel et neo natal.

Rotational versus nonrotational forceps: maternal and neonatal outcomes. Feldman DM, Borgida AF, Sauer F, Rodis JF. Am J Obstet Gynecol 1999 Nov ;181(5 Pt) :1185-1187.

Objectif : Evaluer la morbidité maternelle et néonatale associée aux forceps de Leff avec rotation versus non rotation.
Protocole de l’étude : Reprise de 267 accouchements par forceps entre Août  1996 et Février 1998. Les paramètres maternels et fœtaux étaient comparés et analysés par test de X² et test exact de Fischer ou test de Student.
Résultats : 163 forceps traditionnels à partie moyenne avec prise directe ont été comparés à 104 forceps avec rotation. Il n’y avait pas e différence significative  entre les deux groupes pour l’âge maternel, l’âge gestationnel , la parité la gestité, la durée du travail, le poids de naissance et score d’Apgar.. On retrouvait un taux significativement inférieur d’épisiotomies, de déchirures du second et troisiè_me degrès et de déchirures vaginales dans le groupe forceps avec rotation et la seconde partie du travail était plus courte. Le taux d’admission en unité de soins néonatale était plus importante dans le groupe forceps avec rotation mais aucune de ces admissions ne semblait en relation directe avec le mode de naissance.
Conclusion : Les extractions associées à une rotation avec le forceps de Leff semblent associées à une morbidité maternelle plus faible et une seconde partie du travail plus courte que les accouchements faits avec un forceps traditionnel. Ce type de forceps semble une option relativement sure pour l’extraction des OS.

Note de l'auteur: Je ne connais pas bien ce modèle de forceps mais ici il paraît intéressant de discuter la réalisation d’une rotation ou d’une absence de rotation lors des extractions par forceps. Ce travail ne permet pas de répondre de façon fiable à la question : l’étude n’est pas prospective et l’on ne sait pas ce que l’on compare. S’il s’agit par exemple de patientes ayant eu affaire à un obstétricien maniant bien les forceps sur une OS il est logique qu’il ait été en mesure de protéger le périnée et si l’on compare ce groupe à des patientes ayant accouché en OS, on sait que ce mode de naissance mal maîtrisé s’associe à davantage de dégâts périnéaux. Le seul travail qui  permettrait de répondre à la question serait une étude prospective rotation versus non rotation sur toutes les OS qui nécessitent un forceps.

OS PERSISTANTE : UN PROBLEME CLINIQUE.

Persistent occiput posterior presentation: a clinical problem.   Gardberg M, Tuppurainen M. Acta Obstet Gynecol Scand 1994 Jan ; 73(1) :45-47.

Les auteurs ont travaillé sur 3.648 accouchements dans le but d’évaluer avec quelle fréquence le travail s’associe à une présentation en OS et de quelle manière cela affecte l’évolution du travail. L’OS a été retrouvée avec une fréquence de 4,7%. Malgré un taux élevé d’interventions obstétricales on note que 50% de ces OS ont accouché sans intervention obstétricale. La durée totale du travail, la seconde phase du travail étaient plus long dans le groupe présentation postérieure que dans le groupe OP. Dans le groupe OS les enfants étaient significativement plus lourds (79g) que la moyenne de l’effectif.

Note de l'auteur: Cette étude sans prétention retrouve un nombre d’accouchements spontanés assez élevé dans le groupe OS ce qui est comparable aux chiffres de la littérature. La fréquence retrouvée des présentations en Os bien que plus faible reste du même ordre que celle de la littérature.

POSITION MAINS/GENOUX LORS DE L’EXPULSION DES BEBES PRESENTANT UNE MALPOSITION (PRESENTATION POSTERIEURE OU LATERALE)

Hands/knees posture in late pregnancy or labour for fetal malposition (lateral or posterior).   Hofmeyr GJ, Kulier R. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001063.

Préambule : Les présentations latérales ou postérieures semblent associées à davantage de douleurs et d’expulsion prolongée et difficile. Il est possible que la position maternelle puisse avoir une influence sur cette situation.
Objectif : Le but de cette revue de la littérature était d’évaluer les effets de la position d’expulsion mains aux genoux au moment de l’expulsion en fin de grossesse. La stratégie adoptée consistait à travailler sur les registres de la naissance et de la grossesse de la Cochrane database jusqu’en février 1999.
Critères de sélection : Etudes randomisées de la posture mains genoux par rapport aux autres postures.
Résultats : Un essai incluant 10 femmes a été repris. Quatre postures différentes (4 groupes de 20 femmes) ont été comparées avec un groupe contrôle de 20 femmes. La présentation latérale ou postérieure du bébé était en mesure de persister au moins dix minutes dans le groupe position mains genoux (risque relatif 0,25, IC 0,17-0,37) par rapport à la position assise.
Conclusion : La position mains genoux lors des efforts expulsifs dans les présentations latérales ou postérieures semble avoir peu d’effets sur la position fœtale. Il n’existe pas assez de preuve pour évaluer l’efficacité de cette position lorsque la présentaotin est postérieure ou latérale et ses conséquences cliniques.

Note de l'auteur: Certains auteurs ont proposé cette position d’expulsion pour améliorer les chances d’accouchement dans ce type de présentation( Biancuzzo M Birth 1991 Mar ;18(2) :40-47.) mais leurs séries portent sur un nombre trop faible de cas et ne sont ni prospectives ni randomisées. A l’heure actuelle il me  semble licite de proposer dans ce cas de figure une tentative de rotation si la présentation ne descend pas, une tentative d’expulsion spontanée dans le cas contraire (cela marche une fois sur deux) ; en cas d’échec il faudra recourir à une extraction instrumentale. Pour ce qui concerne la réalisation d’une rotation lors de ce geste cela dépendra du type d’instrumentation utilisée (cela semble plus sûr avec les ventouses) mais aussi des pratiques de l’opérateur.