Newsletter d'obstétrique
d'octobre 2001

Sexualité et fertilité :Revue de la littérature par Michel Briex.

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 Sexualité, fertilité et grossesse: Revue de la littérature par Michel BRIEX

La plupart du temps, les couples qui désirent programmer une grossesse pensent qu’une tentative de détection de leur ovulation,  une programmation de leur sexualité et de la fréquence de leurs rapports améliore de manière très significative leurs chances de réussite. 
En pratique il semble que ce ne soit pas si net,  que déterminer sa période fertile reste délicat voire impossible pour beaucoup de femmes et que d’autre part si le diagnostic d’ovulation peut être plus facilement fait à posteriori il est trop tard à ce moment là pour programmer des rapports supplémentaires. L’augmentation de la fréquence des rapports sexuels qui avait été suggérée dans les années 50-60 par certains auteurs (comme Mac Leod) comme augmentant très nettement les chances de grossesse  semble plutôt liée à un biais tout à fait classique dans l’âge de la population (plus les couples ont de rapports plus ils sont jeunes et plus leurs chances de grossesse sont bonnes). Si les patientes ne nous parlent pas toujours en première intention de leur désir de grossesse, il arrive fréquemment qu’elles modifient d'elles même leur activité sexuelle d’une manière plus ou moins efficace ou qu’elles nous demandent un conseil pour augmenter leurs chances de réussite quand une grossesse n'est pas obtenue rapidement : les quelques articles qui suivent vous aideront je l’espère, à voir plus clair sur ce sujet.

Prévision de la période fertile dans le cycle menstruel : estimations des jours spécifiques par une étude prospective

The timing of the “fertile window”in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. BMJ 2000 Nov 18;321(7271):1259-1262.

Objectif : Améliorer l’estimation de la période la plus propice des six jours fertiles pendant le cycle menstruel.
Protocole de l’étude : Etude prospective de cohorte. Deux cent vingt et une femmes projetant une grossesse ont été recrutées. La période d’ovulation pour 696 cycles était déterminée par des tests urinaires des métabolites d’estrogènes et de progestérone.
Résultats : La période fertile se situe dans une large variation en fonction du cycle menstruel. Chaque jour entre le 6° et le 21° jour du cycle, les patientes avaient une probabilité de 10% d’être en période fertile. Les patientes n’étaient pas en mesure de prédire une ovulation tardive sporadique, 4-6% des femmes dont les cycles n’avaient pas repris étaient potentiellement fertiles dans leur cinquième semaine du cycle.
Conclusion : Chez seulement 30% des femmes la période fertile se situe dans la fenêtre classique J10-J1 7. La plupart des femmes sont en période fertile plus tôt et les autres plus tard. Les femmes devraient savoir que la période de leur fertilité peut être nettement imprévisible même si elles ont des cycles réguliers.

Note de l'auteur: L’article est intéressant ; il avait soulevé quelques protestations des partisans des méthodes de contraception dites naturelles,  convaincues au contraire qu’une méthode du calendrier pouvait être efficace : l’expérience nous montrait que ce n’était pas le cas, cet article aussi. Pour nos patientes qui concentrent tous leurs efforts sur la période fertile pensant ainsi accroître leurs chances il est préférable d’avancer le conseil d’une sexualité régulière et suffisante de l'ordre de deux à trois rapports par semaine (ou plus si affinités) ; ainsi elles tomberont forcément en période fertile.

Duree du cycle et fertilité : étude prospective des grossesses et pertes embryonnaires chez 295 couples programmant leur première grossesse.

Menstrual cycle pattern and fertility: a prospective follow-up study of pregnancy and early embryonal loss in 295 couples who were planning their first pregnancy.  Kolstad HA, Bonde JP, Hjolund NH, Jensen TK, Henriksen TB, Ernst E, Giwercman A, Skakkebaek NE, Losen J. Fertil Steril 1999 Mar;71(3):490-496.

Objectif : Caractériser la manière dont différents cycles menstruels sont corrélés à la fertilité en prenant en compte le biais causé par des rapports sexuels en période inappropriée et les pertes spontanées précoce de grossesse
Protocole de l’étude : Étude prospective de couples en bonne santé recrutés au Danemark. Deux cent quatre vingt quinze couples ayant programmé leur premier enfant ont été suivi de l’arrêt de la contraception jusqu’à la survenue d’une grossesse sur un délai de six mois. Les avortements spontanés précoces étaient diagnostiqués par un dosage urinaire d’HCG. Les mesures ont porté sur la probabilité de grossesse (fécondité) sur un cycle menstruel.
Résultats : Chez les femmes dont le cycle menstruel différait de plus de dix jours de la durée habituelle, la fécondité était de l’ordre de 25% de celle des femmes n’ayant pas de variation (OR=0,25 IC 0,09-0,068). Si les effets de la variabilité et de la durée du cycle étaient pris en compte, la variation du cycle était un facteur prédictif fort de la fécondité.
Conclusion : Les mécanismes des points mis en évidence dans ce travail ne sont pas connus ; les auteurs suggèrent des variations fonctionnelles perturbant l’ovulation, la conception, l’implantation ou propres à la grossesse Les auteurs proposent de prendre en considération le modèle de cycle menstruel dans la fertilité.

Note de l'auteur: Le travail a de l’intérêt même s’il reste discutable dans le fait que l’ovulation n’a pas été déterminée avec précision et que les caractéristiques détaillées des femmes ayant des cycles variables n’ont pas été étudiées en détail. Peut être s’agit il là d’un simple biais de sélection…L’article suivant est un peu plus ancien mais il a pris en compte l’ovulation.

Programmation des rapports sexuels par rapport à l’ovulation. Effets sur la probabilité de conception, le taux de grossesses évolutives et le sexe du bébé.

Timing of sexua l intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of pregnancy, and the sex of the baby. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. N Engl J Med 1995 Dec 7;333(23):1517-1521.

Préambule : La programmation de la sexualité par rapport à la période d’ovulation augmente nettement les chances de grossesse bien que le nombre de jours fertiles dans le cycle menstruel soit assez incertain. Le moment du rapport fécondant pourrait être aussi associé au sexe du bébé.
Méthodes : Les auteurs ont recruté 221 femmes en bonne santé qui envisageaient de débuter une grossesse . Au même moment les patientes ont stoppé leur méthode contraceptive ou de contrôle des naissances et ont récupéré des échantillons d’urine quotidiens et tenu le journal de leurs rapports sexuels. Des mesures d’estrogènes et progestérone ont été réalisé pour estimer la date d’ovulation
Résultats : Sur un total de 625 cycles menstruels pour lesquels la date d’ovulation pouvait être estimée, 192 grossesses ont débuté, le diagnostic étant posé par la détection urinaire d’HCG en période estimée de l’implantation. Deux tiers (129) ont conduit à une grossesse évolutive. La conception s’était produite uniquement dans les cas ou des rapports sexuels avaient eu lieu dans une période de six jours se terminant par l’ovulation. La probabilité de conception était de l’ordre de 10% quand les rapports avaient lieu cinq jours avant l’ovulation et augmentait à 33% si le rapport avait lieu le jour même de l’ovulation. Il n’y a pas eu de relation évidente entre l’âge des spermatozoïdes et la viabilité de la grossesse mais seulement 6% des grossesses ont pu être attribuées à un rapport ayant plus de trois jours. Les cycles conduisant à la naissance d’un garçon ou d’une fille n’avaient aucune différence particulière par rapport à l’ovulation.
Conclusion : parmi les femmes désirant débuter une grossesse , la plupart des grossesses sont consécutives à un rapport ayant eu lieu dans une période de six jours se terminant par l’ovulation. Le moment du rapport dans le cycle n’a pas d’influence sur le sexe du bébé..

Note de l'auteur: Le travail est intéressant et montre un intérêt à des rapports proches de l’ovulation. Pourtant comme on l’a vu précédemment cette période reste assez difficile à déterminer en dehors de la mise en œuvre de moyens médicaux. En pratique il est peut être préférable de conseiller à nos patientes un peu trop interventionnistes de préférer une sexualité régulière (deux à trois rapports par semaine) à une sexualité programmée sur le jour de l’ovulation. Accessoirement on note aussi le nombre important de fausses couches spontanées (30%) dont beaucoup n’auraient même pas été diagnostiquées en dehors de cette étude.

Probabilité de conception en fonction du jour du cycle en fonction de l’ovulation : vue d’ensemble.

The probability of conception on different days of the cycle with respect to ovulation   Ferreira-Poblete A. Adv Contracept 1997 Jun-Sept;13(2-3):83-95.

Quelques modèles mathématiques ont été développés ces dernières trente années pour essayer d’estimer la probabilité de conception dans un cycle en tenant compte de l’ovulation. Le problème commun à tous ces modèles reste bien sûr de déterminer cette date. Dans la mesure où les jours les plus fertiles sont proches de l’ovulation les méthodes peu précises pour évaluer l’ovulation seront aussi peu précises pour estimer la meilleure période de conception. 
Les auteurs ont déterminé que la conception était susceptible de se produire sur une période de six jours dans un cycle normal mais le modèle reste discutable car il sous entendrait que tous les ovules sont fécondables de façon identique et constante conduisant tous à une grossesse évolutive. Les modèles les plus récents prennent en compte la période probable de l’ovulation calculée par rapport à l’ensemble des couples et à l’individu ainsi que la durée de vie des gamètes. 
Pour les auteurs, l’algorithme de calcul a permis de déterminer que la probabilité de conception était significativement différente dans une période de 0 à 5 jours avant l’ovulation et le jour de l’ovulation lui même. En moyenne, moins de la moitié des cycles sont potentiellement fertiles chez les femmes et des études récentes suggèrent que la variabilité de ce paramètre entre les femmes devrait être prise en compte. La période de survie des spermatozoïdes et des ovocytes est de l’ordre de 1,4 et 0,7 jours respectivement. Le sperme a une probabilité de l’ordre de 5% de rester vivant plus de 4,4 jours et 1% de persister plus de 6,8 jours.

Note de l'auteur : Ces algorithmes et formules développés récemment ont permis la mise au point de systèmes calculant la fécondabilité (avec une certaine marge d’erreur) , ils sont utilisés par certains couples désirant utiliser une méthode contraceptive dite « naturelle ». En pratique, l’expérience nous montre qu’ils peuvent être très utiles utilisés à l’envers pour essayer de déterminer la période la plus féconde. Ainsi certains couples vont concentrer tous leur efforts dans ce moment là en cas de désir de grossesse. On note ici la durée de vie des spermatozoïdes qui est très variables(tous ces chiffres existent dans la littérature ou l’on parle de 2 à 8 jours) ce qui ne facilite pas toujours la tâche pour calculer selon le taux que l’on prend en compte.

Frequence et calcul de l’orgasme au moment des rapports chez des femmes désireuses de devenir enceinte.

Frequency and timing of coïtal orgasm in women desirous of becoming pregnant.   Singh D, Meyer W, Zambarano RJ, Hurlbert DF. Arch Sex Behav 1998 Feb;27(1):15-29

Habituellement, en dehors du plaisir qu’il procure, on n’associe pas de rôle particulier à l’orgasme de la femme. Récemment, des auteurs ont suggéré que les patientes pouvaient réguler le nombre de spermatozoïdes qu’elles conservent ou rejettent en fonction du moment de la survenue de leur orgasme. Baker et Bellis (1995) ont montré que les femmes retiennent davantage de sperme si leur orgasme a lieu après qu’avant l’éjaculation de leur partenaire. Les auteurs ont essayé de rechercher des facteurs associés à la fréquence de l’orgasme et si les femmes désireuses d’être enceintes rapportaient plus d’orgasmes avant qu’après leur partenaire. Soixante neuf femmes ont fait part de leur désir de grossesse et répondu à des questions sur leur comportement sexuel, fréquence des rapports avec orgasme, et moment de survenu par rapport à l’éjaculation de leur partenaire.. Une analyse de régression logistique a montré que la fréquence des rapports avec orgasme était liés à la durée des préliminaires, la fréquence de la masturbation, et à la participation sexuelle active. Le désir de grossesse ne semblait pas avoir d’influence dans la population étudiée. Le désir de grossesse était négativement lié à l’âge, mais positivement à la participation sexuelle et à la survenue d’un orgasme après celui du partenaire. Conformément aux travaux de Baker et Bellis, la fréquence de l’orgasme survenant après celui de son partenaire est significativement corrélée au désir de grossesse après avoir pris en compte la satisfaction de la vie en couple, la durée des préliminaires et la fréquence des rapports avec un orgasme.

Note de l'auteur: Le travail semble amusant mais reste tout à fait bien conduit. On peut penser au vu de ces travaux (mais cela n’a pas été étudié dans ce travail) que si la quantité de sperme retenu est plus importante, la fertilité s’en trouverait améliorée. De la à suggérer aux maris de s’attarder sur les préliminaires, la participation active de leur compagne et la survenue d’un orgasme de cette dernière juste après lui, ça ne peut pas vraiment faire de mal.