Newsletter d'obstétrique
de Novembre 2001

 Acide Folique et Grossesse   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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IMPORTANCE DES FOLATES DANS L’alimentation humaine

Importance of folates in human nutrition.  Krishnaswamy K, Madhavan Nair K. Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S 115-124.

D’un point de vue de la santé publique, les enjeux nutritionnels concernant l’acide folique sont d’importance. Les recommandations sur la prise d’acide folique varient en fonction des conditions. Une consommation de 350µg est nécessaire pour maintenir le taux d’homocystéine plasmatique, 650µg pour celles dont le taux en homocystéine plasmatique est augmenté, de l’ordre de 400µg pour les patiente qui programment une grossesse et 4.000µg pour les femmes ayant un antécédent de défaut de fermeture du tube neural. On peut se poser la question de savoir si cette supplémentation en folates est adéquate dans la population générale, en particulier pour les groupes à risque ou s’il est nécessaire d’un point de vue scientifique d’avoir une opinion plus précise des besoins, des recommandations diététiques et de prendre en compte les mesure pouvant avoir un impact sur le status nutritionnel en folates. Ces recommandations doivent avoir une marge se sécurité permettant de pallier aux réductions des apports, à l’augmentation des besoins et la variabilité individuelle et dans la nourriture. La prise de folates en Inde et dans d’autres pays en voie de développement doit prendre en compte la nécessité de réduire l’anémie, les NTD  et un possible impact sur les maladies cardio-vasculaires

Note de l'auteur: On voit là le problème dans un pays en voie de développement où  la population est peu médicalisée, où la supplémentation de l’alimentation industrielle a moins d’impact car les aliments conditionnés concernent une plus faible partie de ce qui est consommé et ou les moyens médicamenteux sont moindres. L’efficacité viendra ici surtout des campagnes d’informations qui peuvent permettre d’aider à d’autres problèmes de santé publique comme l’anémie.

Connaissances maternelles, attitude et pratiques en fonction de la prise ante-conceptionnelle de folates.

Maternal knowledge, attitude and pratice regarding folic acid intake during the periconceptional period. Sens S, Manzoor A, Deviasumathy M, Newton C. Public Health Nutr 2001 Aug;4(4):909-912.

Objectif : Étudier l’information, la connaissance et l’attitude des femmes enceintes vis à vis de l’acide folique en période ante conceptionnelle.
Matériel et méthode :Trois cent femmes suivies dans un service de diagnostic ante natal.
Résultats : Pratiquement toutes les femmes avaient entendu parler de l’acide folique (298/300). Une majorité savaient que cette supplémentation pouvait prévenir les NTD (275/300, 91%) : les femmes les plus informées étaient celles ayant le niveau social et d’éducation le plus élevé et un âge supérieur à 30 ans. La connaissance du moment adéquat pour cette prise n’était présente que chez 76% des femmes (surtout âge>30ans et niveau socio-éducationnel élevé). La prise ante-conceptionnelle n’était toutefois effective que chez 44,6% des patientes (134/300) et était significativement corrélée (p<0,001) au niveau d’éducation, à l’âge supérieur à 30 ans et au fait de ne pas fumer.
Conclusion : L’information sur la prise ante conceptionnelle n’existait que chez 76% des femmes et seules 44,6% ont utilisé l’acide folique à cette période surtout dans les classes « privilégiées ». Le faible niveau socio-économique, l’âge inférieur à 30 ans, le faible niveau d’éducation et les grossesses non programmées sont plus à risque de ne pas prendre de l’acide folique.  Pour les auteurs, les mesures préventives devraient davantage cibler ces population.

Note de l'auteur: C’est un des multiples problèmes de cette supplémentation ; si elle semble tout à fait efficace à l’échelle d’une population les personnes les plus à risque ne sont pas toujours celles qui sont les plus à même de recevoir de l’acide folique, et en dehors d’une antécédent personnel de NTD sont peu sensibilisées au problème. C’est probablement là où nous sommes en mesure d’être les plus efficaces d’une part en informant plus largement sur ce problème bien avant qu’il ne se pose (par exemple à l’occasion du suivi gynécologique ou de la prescription de la contraception) mais aussi par des campagnes d’information plus générales et une supplémentation systématique d’une partie de l’alimentation.

Impact de la Supplémentation en folates dans l’alimentation aux USA sur la survenue des défauts de fermeture du tube neural.

Impact of folic acid fortification of the US food supply on the accurence of neural tube defects.   Honein MA, Paulozzi LJ, Mathews TJ, Erikson JD, Wong LY. Jama 2001 Jun 20; 285(23):2981-2986.

Préambule : La consommation quotidienne de 400µg d’acide folique avant la conception et en début de grossesse réduit l’incidence de survenue des défauts de fermeture du tube neural. Avant la supplémentation de l’alimentation en folates, seuls 29% des américains recevaient une dose de folates de l’ordre de 400µg. La FDA a autorisé la supplémentation en folates dans les céréales en Mai 1996 conformément à l’obligation en 1998.
Objectifs : Evaluer l’impact d’un enrichissement de l’alimentation en acide folique sur les NTD.
Population et méthodes : Etude nationale sur les naissances d’enfants vivants dans 45 états des USA et le district de Washington entre Janvier 1990 et Décembre 1999. Les certificats répertoriant les spina bifida et les cas d’anencéphalie avant la supplémentation (Oct 1995 Déc 1996) et après la législation sur lenrichissement des aliments (Oct 1998 Déc 1999).
Résultats : la prévalence des NTD rapportés a diminué de 37,8 pour 100.000 à 30,5 pour 100.000 naissances ce qui représente une réduction de l’ordre de 19% (0,75-0,87 PR 0,81). Pendant la même période la prévalence des NTD a diminué de 53,4 à 46,5 pour 100.000 naissances chez les femmes recevant la supplémentation au troisième trimestre et pas en ante-natal.
Conclusion : Une réduction de 19% des NTD semble s’être produite à la suite de la période où la supplémentation est devenue plus importante. Toutefois, ce travail n’exclut pas que d’autres paramètres pourraient être en cause dans le phénomène.

Note de l'auteur: Même remarque que précédemment, si ces chiffres peuvent paraître éloquents, leur analyse en détail ne permet pas d’affirmer de façon statistiquement indiscutable que c’est la prise d’acide folique qui a réduit l’incidence des NTD ce qui constitue pour certaines personnes un prétexte pour ne pas encourager à une prise d’acide folique. Pourtant devant une forte présomption d’efficacité, à l’occasion d’un nutriment dont l’absorption est souvent  insuffisante dans la population générale et devant une supplémentation dont l’excès ne semble pas dangereux il pourrait sembler utile de proposer un traitement systématique dès maintenant car l’obtention de preuves statistiques ferait appel à des travaux qui risquent être long à mettre en œuvre.

UTILISATION DE COMPLEXES MULTIVitaminiques et acide folique en début de grossesse et grossesses multiples en Suède.

Use of multivitamins and folic acid in early pregnancy and multiple births in Sweden. Ericson A, Kallen B, Aberg A Twin Res 2001 Apr;4(2):63-66.

L’acide folique est actuellement recommandé pour réduire les risques de NTD et d’autres malformations congénitales. Les données des registres de naissance Suédois ont été utilisés pour évaluer la fréquence de grossesses gémellaires chez des patientes qui ont pris de l’acide folique en phase précoce de la grossesse. Les femmes (2.569) qui ont pris de l’acide folique à cette période avaient un taux de jumeaux plus élevé après avoir pris en compte l’âge maternel et la durée d’attente avant d’être enceinte . L’effet de l’acide folique était aussi noté pour les femmes qui ne décrivaient pas d’attente avant le début de la grossesse. Une différence similaire mais non significative était notée avec l’utilisation de complexes multivitaminiques sans acide folique (n=1.979). L’accroissement du risque semble limité aux grossesses gémellaires dizygotes (rr=2,13 Ic 1,64-2,74). Si l’association est un lien de causalité , une supplémentation en acide folique pourrait bien que réduisant l’incidence de NTD, représenter un danger supplémentaire pour les populations à faible risque.

Note de l'auteur: Les résultats sont tout à fait troublants mais méritent certainement quelques précisions et quelques critiques.
Ici nous n’avons ni la dose, ni la durée, ni le moment de la prise des folates de cette étude rétrospective. Si comme c’est parfois le cas, les supplémentation ne sont utilisées par les patientes que lorsque la grossesse a débuté, il serait difficile de mettre ce traitement en cause dans la survenue d’une grossesse gémellaire dizygote. Nous l’avons vu dans le travail précédent ce ne sont pas toutes les patientes et tous les médecins qui prennent ce traitement et ici beaucoup de paramètres dont le niveau socio-économique n’a pas été pris en compte.