Newsletter d'obstétrique
de décembre 2001

 Et le père dans tout ça…  :Revue de la littérature par Michel Briex.

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Et le père dans tout ça…: Revue de la littérature par Michel BRIEX

Il y a quelques semaines un débat animé a eu lieu sur la gynelist au sujet de la présence du père dans la salle d’opération lors d’une césarienne. Ce sujet à priori anodin et qui ne semblait pas poser de problème pour beaucoup d’Obstétriciens a soulevé des passions et beaucoup de nos collègues ont affirmé des positions extrêmement rigides sur leur attitude. Les propos portaient davantage sur les dangers potentiels d’une telle présence (infectieux, médicaux, psychologiques ou médicaux légaux..) alors que rien ne prouve cela et que d’un autre côté nous ressentons la demande des couples dont certains se regroupent même en associations.
Bien que n’ayant pas personnellement participé aux débats sur la présence des pères en salle d’accouchement d’il y a une vingtaine d’années les arguments et positions des pour et des contre semblaient avec quelque décalage tout à fait comparables.
Pour un sujet aussi important la Newsletter de cette semaine a recherché quelques articles étudiant certains aspect de la grossesse du point de vue du père et de son rôle et son implication dans la grossesse et l’arrivée de son enfant. On remarquera surtout que les publications sont rares, la plupart sont anciennes, les études à la méthodologie scientifique irréfutable manquent et beaucoup des travaux effectués l’ont été surtout pour essayer de confirmer une idée déjà préconçue. Sur un sujet de ce type on voit mal comment apporter une preuve scientifique sur l’utilité et le rôle du père, peut être pourrions nous nous contenter de montrer qu’il n’est pas préjudiciable de lui laisser davantage de place…

Fathers in the cesarean section room and maternal/neonatal outcomes. Sakala EP, Henry RA. J Perinatol 1988 Fall;8(4):342-346.

Deux cent vingt sept naissances consécutives à terme par césarienne ont été étudiées sur une période de 10 mois et divisées en deux groupes : père présent et père absent. Le groupe « père présent » avait davantage participé à la préparation et avait des notions sur l’analgésie loco-régionale. Les scores d’APGAR à une et cinq minutes étaient meilleurs lorsque l’accouchement se déroulait en présence du père. La durée entre l’incision de la peau était plus longue mais le nombre de transfusions était plus bas lorsque le père était présent. Une étude plus détaillée des deux groupes a fait disparaître certaines différences mais pas le meilleur Apgar à la naissance avec une anesthésie loco-régionale. Aucune conséquences négative n’a pu être notée à la présence du père.

Note de l'auteur: L’étude ne date pas d’hier et c’est la plus récente que j’ai pu trouver dans la littérature. Ce genre de travail est délicat à mener et ici on a affaire à une étude rétrospective dans laquelle les deux groupe ne sont pas comparables. On peut penser que si le père était absent alors que la possibilité de rester lui est offerte c’est parfois parce qu’il ne veut pas mais surtout parce que la césarienne était faite dans un certain empressement ou une certaine urgence expliquant que l’on a pas trop insisté pour qu’il reste. On ne peut malheureusement tirer aucune conclusion des chiffres et on voit mal comment réaliser une étude prospective en choisissant les pères au hasard pour entrer en salle de césarienne, certains refuseraient et ce d’autant plus que nous sommes moins enclins à les accueillir notamment en cas d’urgence. Pourtant nombre de publication décrivent des avantages à cette présence :
David M, Kentenich H. Fathers in the labor room--a survey before and after delivery Z Geburtshilfe Perinatol. 1993 Jul-Aug;197(4):195-201,.
Simpler and faster deliveries if the fathers are allowed to attend. Nord Med. 1981 Feb;96(2):38.
Hagymasy L, Gaal J. A comparative study of vertical and horizontal deliveries in the presence and with the assistance of the woman's partner.
J Psychosom Obstet Gynaecol. 1998 Jun;19(2):98-103.

Father-infant interaction at the first contact after delivery.  Rodhom M, Larsson K. Early Hum Dev 1979 Mar;3(1):21-27.

Le comportement que montrent les pères humains lors de leur premier contact avec l’enfant a été étudié sur quinze pères d’enfants nés à terme par césarienne. L’enfant nu a été présenté à son père15 mn après sa naissance et des photos ont été faites toutes les secondes pendant les sept premières minutes du contact. Une progression régulière du comportement a été observée sur cette période : Le père commence à toucher les extrémités du bébé et continue à toucher les doigts et le bout des doigts puis utilise les paumes de ses mains et ensuite le dos des ses mains. Le contact des yeux dans les yeux devenait de plus en plus important. Les auteurs concluent dans ce travail que la prise de contact du père avec son enfant est tout à fait comparable à celle observée avec la mère.

Effects of father-infant post-partum contact on their interaction 3 months after birth. Rodholm M. Early Hum Dev 1981 Feb;5(1):79-85.

Un groupe de pères a été autorisé à tenir l’enfant immédiatement après une césarienne alors qu’un second groupe n’a pas pu tenir le bébé tout de suite. Trois mois après dans une observation du jeu des pères et de leur enfant il a été remarqué que dans le groupe qui avait pu tenir le bébé tout de suite il y avait davantage d’échanges par le toucher des pères avec leur enfant que dans l’autre groupe.

Note de l'auteur: On le dit depuis longtemps, ces premières secondes sont très importantes pour l’accueil d’une enfant dans sa famille et pour les liens qu’il tissera avec ses parents qu’il s’agisse de son père ou de sa mère. Dans le second travail ce même auteur a eu le mérite de choisir des pères au hasard pour étudier ces interactions ; la preuve de conséquences pour les deux est ainsi moins discutable.

A waste of life: father’s expérience of losing a child before birth. Samuelsson M, Radestad I, Segesten K. Birth 2001 Jun;28(2):124-130.

Préambule : La perte d’un enfant attendu par les couples occasionne souvent de la peine et du désespoir. La peine exprimée pour une enfant mort né est souvent décrite comme une forme d’espoir manqué où les pères sont oubliés dans le deuil. Le but de ce travail était de décrire l’expérience des pères qui vivent la perte d’un enfant mort in utero.
Méthodes : Onze hommes ont été interrogés entre 5 et 27 mois après la perte de leur enfant in utero survenue entre 32 et 42 semaines d’aménorrhée. Les données ont été analysées en utilisant une méthode phénoménologique.
Résultats : Après avoir été informés de la mort de leur enfant, les pères demandaient à ce que leur compagne aient une césarienne mais secondairement pensaient qu’une naissance par les voies naturelles était préférable. Un fort sentiment de frustration et d’inutilité les touchaient pendant l’accouchement ; quelques homme donnaient un sens à cela et canalisaient leur chagrin dans l’aide à apporter à leur compagne. Des traces du souvenir de l’enfant étaient inestimables et les pères appréciaient que l’équipe les collecte pour eux même s’ils ne les récupéraient pas. Les pères considéraient comme un pré requis l’aide qu’ils avaient reçu de l’hôpital et le souvenir de leur enfant, pour recommencer leur vie de tous les jours. L’aide la plus efficace était le soutien de leur partenaire. Certains homme ont regretté de ne pas avoir eu un homme comme interlocuteur au moment de l’annonce et par la suite.
Conclusion : L’espoir des pères dans la vie et dans l’ordre naturel des choses est souvent brutalement et de façon inattendue mis à l’épreuve par le décès d’un enfant in utero qu’il perçoivent surtout comme une vie gâchée. Ils recherchaient de la compréhension pour leur deuil à la fois de la part du personnel de l’hôpital mais aussi de leur partenaire. Être capable de soutenir leur partenaire et de vivre leur propre deuil étaient les points les plus importants pour les pères.

Note de l'auteur: En faisant cette bibliographie j’ai été très surpris par le peu d’articles sur le sujet (il y en a davantage mais pas énormément pour le deuil des mères). On le voit dans ce travail, même dans ce type de problème il faut impliquer le père, sa présence est capitale pour l’acceptation de la situation par le couple, pour arriver à bien expliquer la situation et faire bien accepter l’accouchement d’un bébé mort (ce qui est dure épreuve psychologique) alors que les parents font spontanément et en première intention la demande d’une césarienne. Enfin n’oublions pas que dans un univers plus souvent féminin, certains hommes semblent apprécier davantage les explications et la compassion d’un autre homme pour les aider à faire le deuil.

Father’s coping style, antenatalpreparation, and experiences of labour and the post partum.   Grennhalgh R, Slade P, Piby H. Birth 2000 Sep;27(3):177-184.

Préambule : Ces dernières années, l’intérêt des pères qui attendent un enfant s’est accru dans les pays occidentalisés. Cette étude à décrit les interactions entre la capacité des pères à intégrer des informations et leur présence en cours de préparation à la naissance dans le respect de leurs expériences de futur père. Les associations entre les expériences des pères de la naissance, leur relation avec l’enfant et leur déprime dans les six semaines suivant l’accouchement ont aussi été étudiés .
Méthodes : Une méthodologie quantitative a été utilisée avec 78 pères complétant plusieurs questionnaires six semaines avant et six semaines après l’accouchement.
Résultats : Les pères évitant les informations inquiétantes ou effrayantes dans les cours de préparation ont décrit une expérience de la naissance plus complète que les pères aussi informés mais qui n’avaient pas fait les cours de préparation. Les témoignages d’épanouissement et de grand plaisir dans l’attente de la naissance étaient inversement corrélés à leur niveau de dépression dans les six semaines post partum. Le niveau de la déprime était associé à des symptômes dépressifs mais leur effet était limité lorsque des signes de dépression existaient auparavant. Les pères dont l’enfant était né par césarienne utilisaient davantage d’adjectifs négatifs pour décrire peur bébé à 6 semaines que les pères des bébés nés par les voies naturelles. La plupart des pères mariés participant aux cours de préparation à la naissance avaient moins de signes de dépression que les pères mariés.
Conclusion : Bien que la participation des pères aux cours de préparation apporte un aide et un soutien ; pour certains pères la participation à ces cours peut s’associer à des aspects négatifs dans l’expérience de la naissance. Pour les auteurs, la façon dont ils vivent cette expérience peut avoir une influence sur le bien être des pères.

Note de l'auteur: Beau travail qui a le mérite d’essayer d’évaluer l’efficacité de la préparation à la naissance. Certes sur le plan scientifique le travail n’est pas parfait mais en plus avec ce type de travail on ne collecte que des données subjectives (les pères ne disent que ce qu’ils veulent bien) et il sera toujours possible de les discuter.
Un point intéressant (sur lequel j’ai trouvé peu d’articles) reste le ressenti de l’enfant arrivé par césarienne qui même s’il n’est pas mal accueilli est plus souvent affublé de qualificatifs négatifs ce qui n’est pas sans signification. On peut penser que plus que l’intervention chirurgicale qui l’a fait naître c’est peut être davantage le fait qu’il a empêché le père de s’impliquer dans l’accouchement et dans l’aide à sa compagne qui génère cette situation. Une participation (même symbolique) du père en salle de césarienne permettrait peut être de limiter cet effet…

Changes in testosterone, cortisol, and estradiol levels in men becoming fathers. Berg SJ, Wynne-Edwards KE Mayo Clin Proc 2001 Jun;76(6):582-92.

Objectif : Quantifier par une étude longitudinale les taux de stéroïdes chez les hommes devenant pères pour la première fois.
Matériels et méthodes : Des volontaires ont été recrutés dans les cours de préparation à la naissance du premier trimestre à Kingston(Ontario) en février 1999. Trente deux pères ont remis des échantillons de salive dans les trois mois suivant la naissance de leur enfant. Quatorze homme qui n’étaient pas encore pères dans la population générale ont servi de groupe témoin appariés par l’âge la saison et l’heure du prélèvement. Des mesures d’estradiol, de testostérone et de cortisol ont été faites.
Résultats : Après contrôle des effets de la saison et de l’heure du prélèvement il a été remarqué que les pères ont un taux plus bas de testostérone (6,5 +/- 0,7 Vs 10.0+/-0.9 ng/dL; P<.005) et de cortisol (valeur au matin ; 0.30+/-0.05 vs 0.53+/-0.05 microg/dL; P<.005), un nombre d’échantillons ou l’estradiol est détectable (68% [308/454] vs 57% [87/154]; P=.01) et une concentration en estradiol plus forte (3.81+/-0.09 pg/mL vs 3.26+/-0.11 pg/mL; P<.002) que les hommes du groupe contrôle. Sur un groupe de 10 pères, on notait que les prélèvements fait dix jours avant la naissance montraient un taux d’estradiol plus bas dans le mois avant la naissance que dans le mois qui suivait (51% vs 71%; P=.02) un taux de cortisol plus fort dans la semaine précédent l’accouchement. Pour chacun des 13 pères donnant des prélèvements réguliers on notait que la baisse de la testostérone était assez rapide après la naissance (aucun changement pour 5 pères, diminution de suite après la naissance pour 3 net diminution relative par la suite pour 3 autres)
Conclusion : dans cette population de volontaires canadiens participant aux cours de préparation à la naissance, les pères attendant un enfant avaient des taux de testostérone et de cortisol plus bas après l’accouchement que les hommes d’un groupe contrôle et des taux détectables ou élevés d’estradiol plus fréquents. Ces observations mériteraient certainement des investigations et la signification de ces modification hormonales reste inconnue, quoi qu’il en soit ces hormones sont connues pour modifier le comportement maternel…

Note de l'auteur: Pour ces auteurs le père ne serait pas qu’un témoin passif ; lui aussi vivrait des changements physiologiques observables par les variations de ces hormones, et comme ces hormones peuvent modifier le comportement… Je n’irais peut être pas aussi loin que ces auteurs et remarque que des investigations supplémentaires sont effectivement à mener de même que des études moins discutables sur le plan scientifique. Par exemple on pourraittout à fait supposer que ces modifications hormonales sont liées à un changement du comportement et du mode de vie : au manque de sommeil et aux nuits trop brèves (qui a eu un nouveau né à la maison comprendra), à la sexualité qui est vraiment modifiée, au changements dans l’activité professionnelle, etc.