Newsletter d'obstétrique
de Janvier 2002

Nouveautés sur gyneweb et sur le web

MISOPROSTOL ET INDUCTION DU TRAVAIL: Revue de la littérature par Michel Briex

Le misoprostol (cytotec®) est un médicament de plus en plus utilisé en salle dans les services des gynécologie et d’obstétrique que ce soit pour faciliter certains gestes endo- utérins ou le franchissement du col et pendant la grossesse pour le traitement des hémorragies de la délivrance, les avortements médicaux,  la prise en charge des grossesses interrompues ou pour certains auteurs dans le cadre de l’induction du travail. Si cette utilisation semble avoir comme principal avantage son faible coût(en France un peu plus de 18 €uros pour 60 comprimés) et la disponibilité du produit dans le monde entier, elle ne fait pas l’unanimité. Plusieurs protocoles sont utilisés, plusieurs dosages et certains considèrent ce traitement dangereux au point que des avocats spécialisés en ont fait leur gagne pain en proposant aux patientes ayant reçu du cytotec pour un déclenchement du travail de porter plainte si elles présentaient le moindre désagrément http://www.cytotecattorney.com ). Les quelques articles qui suivent vous permettront de faire le point sur ce sujet.

Misoprostol intravaginal pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail (revue Cochrane).

Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (cochrane review). Cochrane databas syst Rev 2001;3:CD000941.

Préambule : le misoprostol (Cytotec ®) est un analogue de la prostaglandine E1 initialement commercialisé pour la prévention de la maladie ulcéreuse. Il est bon marché, peut être stocké facilement à température ambiante et a peu d’effets secondaires systémiques. Il est rapidement absorbé par voie orale ou par voie vaginale. Bien que non enregistré pour cet usage, le médicament a été largement utilisé en gynécologie et en obstétrique dans de nombreuses indications comme le déclenchement du travail.. Voici une série de revues des méthodes utilisées avec des méthodes standardisées pour la maturation cervicale et le déclenchement du travail.
Objectifs : Déterminer les effets du misoprostol sur la maturation cervicale et le déclenchement du travail.
Matériel et méthodes : utilisation du registre de la cochrane database sur la grossesse et la naissance. Article le plus récent 04/2001. Les critères d’inclusion ont pris en compte :1/Les essais cliniques comparant le misoprostol intra vaginal à un placebo ou à un des produits habituellement utilisé ;2/ traitement choisi au hasard dans le groupe contrôle, 3/Traitement administré en aveugle, 4/devenir des patientes bien documenté, 5/données de la méthode de randomisation accessibles, 6/ données manquantes ou incomplètes insuffisantes pour affecter significativement les résultats.
Collecte des données et analyse : Une stratégie a été mise en œuvre pour traiter l’important volume de données disponibles en utilisant une sélection primaire puis secondaire permettant de distinguer 25 méthodes de déclenchement du travail qui ont pu être comparées aux méthodes utilisées.
Résultats : 45 essais ont été retenus. Si on le compare à un placebo, le misoprostol s’associe à une meilleure maturation cervicale (risque de col non modifié ou non favorable après 12-24 heures avec le misoprostol 0,09[95% IC=0,03-0,24]). Il s’associe avec des besoins moins importants en ocytociques(RR=0,52 [0,41-0,68] ) et réduit les échecs de déclenchement au delà de 24heures (0,36 [0,19-0,68]. L’hyper stimulation utérine sans modifications du rythme cardiaque fœtal (RCF) était plus fréquente (10,11 [1,91-53,6]. Comparé aux prostaglandines E2 en intra vaginal ou en intra cervical et aux ocytociques, le misoprostol intravaginal entraînait moins d’échecs de déclenchement sur 24 heures et davantage d’hyper stimulations utérines sans troubles du RCF. Comparé aux prostaglandines vaginales ou intra cervicales les cols non favorables ou inchangés après 24 heures et l’augmentation de consommation des ocytociques étaient plus rares dans le groupe misoprostol. Comparé au groupe PGE2, l’hyper stimulation avec troubles du RCF et liquide méconial était augmenté. Comparé aux ocytociques le taux de césarienne et de péridurale était plus bas dans le groupe misoprostol. Les doses faibles de cytotec ne montraient pas de différence nette par rapport aux doses plus fortes excepté pour les quantités d’ocytociques et le plus faible nombre d’hyper stimulation avec ou sans anomalies du RCF. Les données sur le vécu et le point de vue des patientes au sujet de ce traitement manquent.
Conclusion :  Bien que le misoprostol apparaisse plus efficace pour maturer le col et déclencher le travail, l’augmentation d’activité utérine qu’il induit doit être prise en compte. Les études ne sont pas assez importantes pour exclure la possibilité d’effets secondaires rares mais graves en particulier avec la rupture utérine qui semble avoir été décrite sur utérus non cicatriciel comme après césarienne. Des études plus importantes sont nécessaires pour établir la sûreté de ce traitement.

Note de l'auteur: Cette mise au point est très intéressante et montre une certaine concordance de tous les auteurs en ce qui concerne l’efficacité du traitement. Il faudra probablement attendre longtemps (voire indéfiniment) les larges études nécessaires pour poser les contre indications obstétricales à l’utilisation du cytotec, évaluer les protocoles ayant le meilleur rapport efficacité/risque et essayer de déterminer si les risques en relation avec un travail utérin important avec la rupture utérine en particulier, sont réellement très accru par l’utilisation de ce traitement car à ma connaissance on a pour l’heure publié davantage de ruptures après prostaglandines ou ocytociques qu’après cytotec. Les travaux viendront sans aucun doute des pays moins riches pour lesquels l’utilisation des prostaglandines est trop chère car les laboratoires pharmaceutiques sont probablement peu motivés pour ces études et une demande d’AMM dans l’indication du déclenchement de l’accouchement par le misprostol.

Comparaison misoprostol per os versus misoprostol intra vaginal pour le déclenchement du travail : étude randomisée en double aveugle.

Oral versus vaginal misoprostol for induction of labour: a double blind randomized controlled trial. Fisher SA, Mackenzie VP, Davies GA. Am J Obstet Gynecol 2001 Oct;185(4):906-10.

Objectif : déterminer l’efficacité du misoprostol par voie orale (50µg) administré toute les trois heures, au misoprostol intra vaginal (50µg) administré toutes les six heures dans le déclenchement du travail.
Protocole de l’étude : Étude randomisée en double aveugle ; 126 patientes ont reçu du misoprostol per os toute les trois heures ou intra vaginal toute les six heures pour provoquer l’accouchement. La durée entre l’induction et l‘accouchement a été évaluée ainsi que la quantité d’ocytociques, l’existence d’une tachycardie, d’une hyper stimulation, le mode d’accouchement et le devenir néonatal.
Résultats : Le temps entre induction et accouchement était plus faible chez les patientes ayant reçu le misoprostol intra vaginal (14,3 contre 23,1 heure p=0,0004) et la plupart des patientes dans le groupe cytotec per os ont eu besoin de davantage d’ocytociques pendant la travail (73 vs 42%)[RR=1,98 IC 1,29-3,06]. L’incidence de l’hyper stimulation était comparable entre les deux groupes avec davantage de tachycardie dans le groupe misoprostol intra vaginal (26,5 vs 9,7%)[RR=2,74, IC 1,16-6,51]. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes pour le mode d’accouchement ou le devenir néonatal.
Conclusion : Le cytotec intra vaginal administré toutes les 6 heures est plus efficace pour l’induction du travail que lorsqu’il est administré toutes les trois heures per os. Ce taux important de tachycardie dans le groupe cytotec intra vaginal pour cette étude mériterait des études complémentaires.

Note de l'auteur: Comme indiqué dans la revue de la cochrane data base, les études importantes manquent. Ici, le cytotec confirme son efficacité mais aussi ses effets secondaires sur l’hyperactivité utérine. La voie vaginale semble plus efficace, elle a aussi l’avantage de permettra plus facilement de retirer le produit en cas d’efficacité trop importante sur la contractilité utérine car le délitement des comprimés en intra vaginal n’est pas instantané et il faut parfois les humidifier un peu avant utilisation. Peut être une autre galénique permettrait une efficacité différente en ralentissement le passage du misoprostol mais pour l’instant il faut nous contenter des comprimés….

déclenchement du travail par le misoprostol , étude comparant 25µg à 50µ : revue de la littérature. .

Labor induction with 25µg versus 50µg intravaginal misoprostol: a systématic review. Sanchez Rams L, Kaunitz AM, Delke L. Obstet Gynecol 2002 Jan;99(1):145-151.

Objectif : Revue de la littérature systématique des études randomisées et contrôlées.
Sélection des études : Recherche par base de données des publications comparant l’efficacité et la sécurité du misoprostol à la dose de 25 ou 50µg en intra vaginal. Cinq études randomisées contrôlées pouvaient être retenues pour une méta analyse . Les résultats ont été regroupés pour deux études de façon à permettre la comparaison des deux dosages du misoprostol.. Dans la méta analyse il apparaît que la tachycardie et l’hyper stimulation apparaît significativement plus souvent avec le dosage à 50µg qu’avec le dosage à 25µg ; toutefois le devenir néonatal semble comparable avec les deux dosages. Pour ce qui concerne l’efficacité, l’utilisation de 50µg donnait un délai plus court entre déclenchement et naissance du bébé, une plus grande proportion d’accouchements dans les 24heures et moins de recours à une augmentation des ocytociques. La comparaison indirecte de deux études montrait les même caractéristiques.
Conclusion : les données publiées montrent que le misoprostol intra vaginal à la dose de 50µg dans le déclenchement du travail est plus efficace ; par contre il n’est pas certain qu’il soit aussi sur que le dosage à 25µg.

Note de l'auteur: Pour un traitement médicamenteux avec lequel nous n’avons pas d’AMM, peu de recul, ni de protocole vraiment reconnu dans le déclenchement du travail faut il privilégier l’efficacité ou la sécurité ?

Analyse comparative de l’efficacité du misoprostol et des prostaglandines E2 dans le déclenchement du travail.

Comparative analysis of the effectiveness of misoprostol and prostaglandin E(2) in the preinduction and induction of labour. Lesczynska-Gorzelak B, Laskowska M, Oleszczuk J. Med Sci Monit 2001 Sep-Oct;7(5):1023-1028.

Préambule : L’amniotomie et les ocytociques constituent une méthode de routine dans le déclenchement du travail. Ces méthodes sont moins efficaces si le col n’est pas favorable. Les prostaglandines permettent d’accélérer la maturation cervicale indépendamment de la contractilité utérine jusqu’à ce qu’elles induisent la survenue au delà d’un certain seuil d’une phase d’excitation et de relâchement utérin. Le but de cette étude est de comparer l’efficacité et la sécurité du déclenchement après maturation cervicale par prostaglandines E2 et misoprostol chez des patientes à terme avec un enfant vivant et dont le col n’est pas favorable pour un déclenchement d’emblée.
Matériel et méthodes : Le groupe étudié (groupe M)comprenait 30 patientes entre 38 et 41SA ayant reçu du misoprostol en intra vaginal. Le groupe contrôle (groupe P) comprenait 26 patientes entre 39 et 42SA ayant reçu des prostaglandines intra vaginales.
Résultats : Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes pour l’âge, la taille ou le poids ou le status cervical avant maturation. La durée de grossesse moyenne était inférieure de 0,92 Semaine dans le groupe M. Le temps écoulé entre l’administration du produit et l’installation de contractions régulières de l’utérus était plus faible dans le groupe M.
Conclusions : Les résultats indiquent que le misoprostol est un traitement efficace pour la maturation cervicale dans le cadre du déclenchement du travail. Toutefois l’utilisation de ce produit sur enfant vivant demande des précautions particulières comme un monitorage continu pour assurer la sécurité de la mère et de l’enfant.

Note de l'auteur: Comme l’ont montré d’autres études, le misoprostol est un excellent traitement pour la maturation cervicale dans le cadre du déclenchement, ici les auteurs semblent en redouter davantage les effets secondaires avec en particulier la rupture utérine que ceux des prostaglandines ; Pourtant si on le compare à d’autres prostaglandines comme les PGE1, il ne semble pas donner davantage de troubles du RCF comme l’ont publié Wing et coll. Dans ce travail, la durée du travail ou le mode d’accouchement n’étaient pas précisés.
L’article est disponible en fichier pdf.

Induction du travail par le mIsoprostol chez des patientes présentant un utérus cicatriciel.

Misoprostol induction of labor among women with a history of cesarean delivery. Choy-Hee L, Raynor BD. Am J Obstet Gynecol 201 May;184(6):1115-1117.

Objectif: Quelques publications ont fait état de ruptures utérines survenant chez des patientes ayant un antécédent de césarienne et ayant bénéficié d’un déclenchement du travail par le misoprostol. Une revue de la littérature récente estimait le taux de rupture utérine à 6% mais l’expérience ds auteurs ne reflète pas ce taux élevé de complications dans le cadre de la maturation cervicale par le misoprostol en cas d’utérus cicatriciel. Ce travail a pour but de comparer les complications du déclenchement par le misoprostol en cas d’utérus cicatriciel et non cicatriciel..
 Matériel et méthodes: Une base de données informatisée a été utilisée pour sélectionner les patientes ayant eu une maturation par misoprostol entre Janvier 1996 et Décembre 1998. Les patientes ont reçu 50µg de misoprostol toutes les 4 heures. Les patientes ayant un utérus cicatriciel ont été comparées rétrospectivement aux autres patientes ayant un utérus non cicatriciel.
Résultats:. Un total de 425 patientes ont reçu du misoprostol pour l’induction du travail : 48 avaient un utérus cicatriciel et 377 un utérus non cicatriciel. Les patientes ayant un utérus cicatriciel ont eu plus souvent une césarienne que les autres (58% vs 28% p=0,04). Parmi les patientes ayant un antécédent de césarienne, celles qui avaient eu un accouchement normal dans les antécédents étaient plus susceptibles d’accoucher par les voies naturelles (92% vs 42% ; p=0,003). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de complication (2% dans le groupe utérus cicatriciel et 3% dans le groupe non cicatriciel). Il n’y a eu aucune rupture utérine. Le groupe utérus cicatriciel présentait un saignement plus abondant (>500ml) (38% vs 22% ; p<0,03). L ‘incidence de la souffrance fœtale aiguë était comparable ; les enfants nés dans le groupe antécédent de césarienne avaient plus fréquemment un APGAR inférieur à 7 (13% vs 5% ; p<0,04).
Conclusion: L’induction du travail par le misoprostol chez des patientes ayant un antécédent de césarienne entraîne plus fréquemment une naissance par césarienne que sur utérus non cicatriciel mais ne semble pas s’accompagner de davantage de morbidité ou de complications. Il n’y a eu aucune rupture utérine dans cette étude.

Note de l'auteur: Le travail est bien fait, la série est honorable même s’il en faudrait des plus volumineuses pour précisément évaluer si ce risque de rupture est réellement accru par l’utilisation du misoprostol dans le déclenchement du travail. Par ailleurs il s’agit d’une étude rétrospective toujours moins efficace pour ce type d’étude qu’une étude prospective comparative. On note qu’ici, la dose utilisée est conséquente et que la ré administration de 50µg a lieu toutes les 4 heures alors que certains auteurs se contentent d’une fois toutes les six heures. On peut penser que les chiffres avancés par Wing et coll. dans un article de 1998 (2 ruptures sur 17 utérus cicatriciels) étaient très probablement surévalués car ils portaient sur une série plus modeste.