Newsletter d'obstétrique
de février 2002

Défaut de fermeture du tube neural et grossesse  :Revue de la littérature par Michel Briex.

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Défaut de fermeture du tube neural et grossesse: Revue de la littérature par Michel Briex

Effects of hyperinsulinemia and obesity on risk of neural tube defects among Mexican Americans. Hendricks KA, Nuno OM, Suarez L, Larsen R. Epidemiology 2001 Nov ;12(6) :630-635..

Bien que l’obésité et le diabète maternel accroissent le risque de défauts de fermeture du tube neural , nous ne savons pas si ces facteurs de risques sont indépendants ou des manifestations d’un état diabétique sous jacent s’exprimant par un hyperinsulinisme. Les auteurs ont étudié si l’hyperinsulinisme était un facteur de risque indépendant de l’hyperglycémie et de l’obésité dans une population d’Hispano-Américaines. Les auteurs ont identifié des femmes concernées et des cas témoins chez des résidentes ayant accouché ou avorté à l’Hôpital ou en maison de naissance dans les 14 Comtés frontaliers du Texas et du Mexique entre 1995 et 2000. Les patientes concernées avaient une grossesse avec anencéphalie, exocéphalie ou spina bifida ; les cas témoins choisis au hasard avaient eu un enfant normal et étaient regroupées par année de naissance et déroulement de la naissance. Des questionnaires et des résultats de laboratoire obtenus 5 à 6 semaines post partum ont été récupérés pour 149 patientes et 178 témoins. L’hyper insulinémie et l’obésité étaient liés à un risque de défaut de fermeture du tube neural augmenté :avec respectivement un OR=1,91 (IC 95% ,1,21-3,01) et 1,73 (IC 95% : 1,03-2,92). Un ajustement en faveur de l’obésité montrait une réduction des effets de l’hyper insulinémie OR=1,75 (IC 95% :1,09-2,82). Un ajustement en faveur de l’hyper insulinémie montrait un effet plus modeste de l’obésité OR=1,45 (IC 95% : 0,84-2,51).
L’hyper insulinémie semble être un facteur de risque important pour les défauts de fermeture du tube neural.

Note de l'auteur: Au delà des facteurs de risque déjà connus comme les antécédents personnels ou familiaux importants, encore une population (Obésité mais surtout hyper insulinisme) qui mérite probablement davantage un traitement préventif par l’acide folique ; à cette dernière viennent s’ajouter aussi les personnes prenant un anti-convulsivant mais aussi certains médicaments antipsychotiques souvent prescrits dans la schizophrénie pour lesquels le risque est démontré comme le montrait un article très récent(même si l’indépendance de ce facteur de risque reste à confirmer)[Koren G et Coll, Am J Psychiatry 2002 Jan ; 159(1) :136-137.].

Evaluation of the prenatal diagnosis of neural tube defects by fetal ultrasonographic examination in different centres across Europe. Boyd PA, Wellesley DG, De Walle HE, Tenconi R, Garcia Minaur S, Zandwijken GR, Stoll C, Clementi M. J Med Screen 2000;7(4): 169-174.

Objectif : Evaluation du diagnostic prenatal des défauts de fermeture du tube neural par l’examen échographique dans différents centres européens
Protocole de l’étude : Unités de diagnostic prénatal échographique dans les zones répertoriant les malformations congénitales. Tous les cas présentant une suspicion ou une confirmation de défaut de fermeture du tube neural survenue dans les trente mois de l’étude ont été pris en compte à partir de 18 registres dans 11 pays Européens. Les informations portant sur la grossesse, les échographies, le devenir de la grossesse et la prise en charge dans chaque pays ont été recueillies et analysées.
Résultats : 670.766 naissances se sont produites dans les centres concernés par cette étude sur une période de 30 mois. Un défaut de fermeture du tube neural a été retrouvé à la naissance dans 542 cas. Dans 84% des cas la lésion était isolée (166 anencéphalies, 252 spina bifida et 35 encéphalocèles). Sur les 166 cas d’anencéphalie isolée 96% ont été diagnostiquées par l’examen échographique prénatal ; une n’a pas été vue et deux ont fait l’objet d’une erreur de diagnostic et quatre n’ont pas eu d’échographie (sensibilité 98%). 84% des diagnostic prénataux étaient faits avant 24 semaines de grossesse, 86% des grossesses avec anencéphalie isolée ont été interrompues.
Sur les 252 cas de spina bifida isolés, 171 (68%) ont été diagnostiqués par l’échographie prénatale et 66% avant 24 semaines de grossesse. Le diagnostic n’a pas été fait dans 60 cas et 21 patientes n’ont pas eu d’échographie (sensibilité 75%). La diminution moyenne de la prévalence du spina bifida à la naissance est de 49% (6-100%). En fonction des centres il semble exister une large variabilité dans les taux de détection (33-100%) ou du nombre d’interruptions de grossesse dans les cas diagnostiqués (17-100%).
Conclusion : Un taux élevé de diagnostic ante natal d’anencéphalie est rapporté par tous les centres. Pour les spina bifida, il existe une grande variabilité dans le taux de détection et la prise en charge en fonction des centres, reflétant les différences existant dans la prise en charge médicale et la culture.

Note de l'auteur: Un travail tout à fait intéressant même si ce n’est pas le premier sur le sujet du diagnostic échographique. Ici, les auteurs ont pris en compte des cas prouvé ce qui n’est pas le cas pour la totalité des études puisque avec les diagnostics ultra précoces faits vers 12 SA, le mode d’interruption de la grossesse ne permet pas toujours une analyse foeto pathologique fiable, en particulier pour la recherche des malformations associées. Le taux de ces malformations dans l’étude (de l’ordre de 0.08%) reste relativement bas par rapport aux chiffres de la littérature et le taux de détection s’il est assez bon permet souvent le diagnostic assez tardivement car tous les pays concernés par l’étude ne pratiquent pas systématiquement une échographie du premier trimestre. Ce diagnostic tardif et une prise en charge différente font que bien que plus des deux tiers de ces spina étaient connus avant la naissance seul un couple sur deux a fait le choix d’une interruption de grossesse avec des taux d’interruption extrêmement variable selon les pays (17 à 100%)

Sensitive and specific screening for detection of spina bifida in the second trimester; systematic review and meta analysis. Vos JM, Offringa M, Bilardo CM, Lijmer JG, Barth PG. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Sep 2;144(36):1736-1741.

Objectif : Evaluation de la pertinence de l’échographie du second trimestre pour la détection du spina bifida.
Matériel et méthodes : Revue systématique et meta analyse. Les bases de donnée medline et Embase ont été étudiées à la recherche d’études faites chez les femmes enceintes. De même dans la Cochrane Library les références sur le même sujet ont été étudiées. Les articles retenus ont été sélectionnés de manière indépendante par deux auteurs utilisant des critères prédéfinis. Des critères de qualité et de généralisation des études retenues ont été pris en compte par trois auteurs indépendants. Les données ont été testées pour leur hétérogénéité et regroupées pour leur sensibilité et spécificité calculée pour chaque cas.
Résultats : Treize études ont été retenues. La spécificité était de 100% dans tous les cas. La sensibilité était de 71% (IC 95% :59%-81%).
Conclusion : L’échographie du second trimestre est une technique spécifique d’investigation pour la détection des spina bifida qui permet de détecter 7 spina bifida sur 10. En utilisant des outils d’évaluation, il est certainement possible de réduire encore le nombre d’enfants porteur de cette anomalie.

Note de l'auteur: Sur le plan méthodologique, le travail est irréprochable et donne des valeurs proches de celles retrouvées dans la littérature. On peut simplement discuter pour ce type de travail la fiabilité d’une méta analyse car généralement les publications sur le sujet avec de nombreux cas sont souvent faites par des équipes pratiquant beaucoup le diagnostic ante natal : on peut donc supposer que le taux de dépistage n’est pas le reflet de la population générale soit parce que les patientes recrutées sont sélectionnées (grossesses à risque par exemple) soit parce que l’habitude des échographistes leur donne une meilleure sensibilité dans ce diagnostic. Si des outils d’évaluation restent à mettre au point leur utilisation devra être très large et prendre en compte surtout l’échographie de dépistage de base.

Cost-benefit analysis of targeted ultrasonography for prenatal detection of spina bifida in patients with an elevated concentration of second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein. Vintzileos AM, Ananth CV, Fisher AJ, Smulian JC, Day-Salvatore D, Beazoglou T, Knuppel RA. Am J Obstet Gynecol 1999 May;180(5):1227-33

Objectif : Les objectifs de ce travail étaient d’étudier : l’utilité des moyens (d’un point de vue financier) d’un dépistage orienté soit échographique soit par amniocentèse chez des femmes présentant une augmentation de l’alpha foeto protéine au second trimestre ; l’utilité de l’échographie déjà faite sur des études précédentes, d’un point de vue financier ; et le possible impact économique pour les USA de proposer une échographie systématique à la place d’une amniocentèse à ces patientes.
Protocole de l’étude : Notre étude coût bénéfice était basée sur l’idée que le coût du diagnostic par l’amniocentèse chez les patients avec une concentration sérique d’AFP élevée au second trimestre devait être équivalent au coût d’une échographie ciblée avec une amniocentèse uniquement pour la population dépistée par la découverte d’anomalies échographiques. Les formules utilisées ont pris en compte la sensibilité et spécificité de l’amniocentèse pour la détection des spina bifida, le coût de l’amniocentèse, le coût de l’échographie ciblée et le coût à vie de la prise en charge d’une personne porteuse d’un spina bifida. Un graphique a été établit représentant les variations entre la sensibilité et le nombre de faux positifs de l’échographie ciblée et a été utilisé pour vérifier la validité des études déjà publiées sur le thème du rapport coût bénéfice.. Les analyses de sensibilité retrouvent des variations notables de la prévalence du spina bifida chez les patientes avec AFP élevée (de 1/50 à 1/200) avec des faux positifs échographiques entre 1 et 10%.
Résultats : En prenant des prévalences de spina bifida de 1/50, 1/100 ou 1/200 chez les femmes avec un taux d’AFP élevé, les auteurs ont montré que le dépistage échographique avait de l’intérêt uniquement si les seuils de sensibilité pour la détection étaient respectivement >88%, >76% et >51%. Les 17 études publiées après la seconde moitié des années 1980 utilisant les signes céphaliques pour la détection du spina bifida avait une efficacité compatible avec des bénéfices financiers pour la collectivité(sensibilité de 92% à 100% et taux de faux positifs de l’ordre de 0 à 3%).
Conclusion : Le rapport bénéfice coût de l’utilisation d’un diagnostic échographique ciblé pour la détection du spina bifida dépend de la sensibilité et des faux positifs de la méthode. La mise en œuvre de cette stratégie permettrait d’économiser entre 36 et 49 millions de Dollars en évitant la naissance de 268 enfants atteints de cette affection.

Note de l'auteur: Le travail a le mérite d’aborder le problème du coût pour essayer de convaincre de l’utilité de ce dépistage ciblé dans un pays ou le taux d’échographie est moins élevé que dans certains pays Européens. Ici l’auteur est tout à fait optimiste sur la sensibilité qui varie entre 92 et 100% ce qui est peut être le cas si la recherche est ciblée mais pas si l’examen échographique est de l’ordre du dépistage. Or cette stratégie, si elle peut être payante pour le spina bifida seul ne « rentabilise » pas vraiment l’examen échographique : est il mieux de faire 60-70% pour plusieurs anomalies ou 95-100% pour le spina bifida uniquement ?

Can prenatal ultrasound findings predict ambulatory status in fetuses with open spina bifida? Biggio JR Jr, Owen KD, Oakes WJ. Am J Obstet Gynecol 2001 Nov;185(5):1016-1020.

Objectif:  Déterminer si les données de l’examen échographique prénatal peut permettre de prévoir efficacement les possibilités de déambulation chez des enfants porteurs d’un spina bifida.
Matériel et méthodes: Suivi des grossesse compliquées d’un spina bifida entre Janvier 1996 et Mars 2000 par une étude rétrospective. Les images et compte rendus d’échographie ont été réalisés toutes les 3 à 4 semaines entre le diagnostic et la naissance de l’enfant en prenant en compte le niveau lésionnel, la largeur ventriculaire et l’aspect des extrémités inférieures. Les compte rendus d’examen pédiatriques et compte rendus opératoires ont été récupérés. Le statut de déambulation a été établit pour des enfants de deux ans au moins marchant avec ou sans matériel. Chez les enfants de moins de deux ans, ce paramètre a été établit en fonction de la force musculaire en extension d’au moins 4/5.
Résultats:. Trente trois cas de spina bifida isolé ont été identifiés. Les lésions basses et la petite taille ventriculaire était significativement plus fréquent chez les enfants qui marchaient (p<0.001 et p<0.003 respectivement). Aucun enfant ayant un niveau lésionnel thoracique ne marchait (n=11) ; tous les cas avaient une ventriculomégalie ayant nécessité une dérivation. A l’opposé, tous les enfants ayant un niveau lésionnel de L4 à sacré marchaient mais 60% avaient une ventriculomégalie diagnostiquée par l’échographie prénatale. Parmi les patients ayant un niveau lésionnel L2-L3, 50% marchaient. Dans ce groupe, le potentiel de la marche ne pouvait efficacement être prédit par l’existence d’une ventriculomégalie, ou la taille ventriculaire. Sur la totalité de ces enfants, aucun n’ayant un myeloschisis ne marchait et tous les enfants à l’exception d’un seul (spina bifida de niveau sacré) ont eu une dérivation ventriculaire.
Conclusion: L’étude échographique du niveau lésionnel permet de prévoir les possibilités de déambulation chez les enfants porteurs d’un spina bifida.

Note de l'auteur: Le travail est très bien fait et a l’intérêt de montrer le devenir des enfants nés avec un spina bifida connu avant la naissance et pouvant donc bénéficier d’investigations complètes. A l’heure actuelle, dans la mesure ou ce diagnostic fait avant la naissance est précoce et conduit la plupart du temps à l’IMG, il est difficile de se rendre compte du devenir réel de ces enfants en fonction des images observées (beaucoup de ceux qui naissent n’ont pas été diagnostiqués avant). Pour les parents qui décident d’accueillir un enfant porteur de ce type d’anomalie, l’étude du niveau lésionnel et des anomalies associées (aidée par l’IRM) permet de les renseigner de manière plus fiable sur le type de handicap qu’ils auront à prendre en charge.