pH ou Oxymétrie de pouls fœtal ?

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PH ou Oxymétrie de pouls fœtal ?: Revue de la littérature par Michel Briex

Importance de l'oxymétrie de pouls fœtal. Valeur comparative des valeurs prédictives de l'oxymétrie de pouls fœtal et du pH au scalp: étude multicentrique.

Clinical impportance of fetal pulse oxymétry.II. Comparative predictive values of oxymétry an scalp pH. Multicenter study.  Carbone B, Langer B, Goffinet F, Audibert F, Tardif D, Le Goueff F, Laville M, Maillard F. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999 May;28(2):137-144.. 

Objectif: Comparer la valeur prédictive de l'oxymétrie de pouls fœtal intrapartum à celle de l'analyse du sang fœtal dans les cas de rythme cardiaque fœtal a normal.
Protocole: Étude prospective multicentrique de juin 1994 à novembre 1995. L'enregistrement continu de la saturation fœtale en oxygène a été mesurée par un appareil de marque Nellcor N-400 dans les cas d'anomalie de rythme cardiaque fœtal. Des lectures simultanées de la saturation en oxygène et d'analyse du sang fœtal ont été faites à dilatation complète ou avant la césarienne en cas d'indication de celle ci et comparées à l'état du bébé à la naissance. Les critères en faveur d'une évolution anormale étaient: 1/ un pH au cordon inférieur ou égal à 7.15, 2/des variables combinées avec pH<7.15 et Apgar inférieur ou égal à 7, détresse respiratoire secondaire, transfert un réanimation néo-natale ou mort néo-natale.
Résultats: A des valeurs inférieurs à 7,20 pour le pH au cordon et 30% pour la saturation (le 10° percentile dans la population de l'étude), la valeur prédictive de l'oxymétrie de pouls fœtal était comparable à celle du pH au scalp pour les pH au cordon inférieurs ou égaux à 7,15 ou pour les enfants dont l'évolution clinique immédiate était défavorable (VPP 56% versus 55%, VPN 81% versus 82%, sensibilité 29% versus 35% et spécificité 93% versus 91%). L'étude montrait des performances comparables pour les valeurs de pH inférieures ou égales à 7,15 et les mesures d'oxymétrie inférieures ou égales à 30%, les performances de l'oxymétries de pouls fœtal semblaient supérieures pour des valeurs seuils supérieures.
Conclusion: La valeur prédictive positive intra partum de l'oxymétrie de pouls fœtal peut être favorablement comparée à celle de la mesure du sang fœtal. Des études randomisées doivent être entreprises pour développer le potentiel de cette méthode.

Note de l'auteur: Manifestement  c'est fiable, c'est facile, c'est reproductible, c'est sans danger, ce n'est pas invasif mais c'est encore cher et ce n'est pas reconnu par tous comme le nouveau standard de surveillance du bien être fœtal. Si vous avez un ph-mètre, ne le jetez pas encore et continuez à l'utiliser. Par contre si vous hésitez avant l'achat d'un système de surveillance des RCF anormaux ou douteux, l'oxymétrie de pouls fœtal peut être une bonne solution.

étude de la concordance entre l'oxymétrie de pouls foetal et le ph au scalp: résultats d'une étude multicentrique allemande

Predictive agreement between the fetal arterial oxygen saturation and fetal scalp ph: results of a german multicenter study. Kuhnert M, Seelbach-Goebel B, Butterwegge M. Am J Obstet Gynecol 1998 feb; 178(2):330-335.

Objectif:  Pour discuter et approfondir les raisons du choix de la limite à 30% de la valeur de la saturation pendant le travail et compléter l'association avec les valeurs de pH au scalp, des mesures successives de pH ont été faites alors que le capteur de saturation était en place et indiquait des valeurs inférieures ou égales à 30%.
Protocole de l'étude: Entre 1993 et 1996, 46 fœtus ont été suivis pendant la phase active du travail et ont bénéficié d'une étude de la saturation en oxygène de façon continue associée au cardiotocographe. Le travail incluait des patients dont la saturation était inférieure ou égale à 30% depuis au moins dix minutes: dans ces cas un pH au scalp à été réalisé simultanément. Les paramètres d'évolution come le score d'Apgar, le pH au cordon ou le transfert en unité néo-natale ont été étudiés. Ces cas ont été comparés à d'autres avec contrôle de la saturation et par cardiotocographe dont la saturation restait supérieure à 30%. Dans ces cas aussi une mesure du pH au scalp a été réalisée pour déterminer la valeur prédictive positive de l'oxymétrie de pouls fœtal par rapport au pH au scalp en particulier dans les valeurs basses. Tous les 46 fœtus ont été étudiés durant les périodes d'anomalie du RCF avec un appareil de type Nellcor 40 et les capteurs FS 14B dans le cadre d'une étude multicentrique allemande réalisée dans trois centres.
Résultats: Les données valident le seuil de 30% comme zone frontière, cela permet de séparer nettement deux zones de bonne et mauvaise évolution à une saturation de 30% qui montre une bonne conjonction avec les pH > à 7,20. Les valeurs inférieures ou égales à 7,20 et les saturations inférieures à 30% sont d'une grande utilité pour calculer la sensibilité et la spécificité de l'oxymétrie de pouls fœtal pour prédire l'évolution néo-natale (Apgar, pH au cordon, transfert en néo-nat).
Conclusion: Les mesures d'oxymétrie de pouls fœtal inférieures à 30% depuis dix minutes au moins sont significativement corrélées avec les valeurs basses de pH au scalp et sont un élément prédictif du devenir foetal.

Note de l'auteur: Ces résultats sont bien conformes aux publications de la littérature sur le sujet, mais même si l'étude est bien conduite, 46 cas c'est un peu léger pour une étude multicentrique. Les études portant sur de grandes séries sont encore à faire mais cela viendra car la technique est récente et se développera davantage à mesure que son prix va baisser.

MONITORING CARDIAQUE FŒTAL: QU'EST-CE QUI RASSURE? 

Electronic foetal monitoring: Watt's reassuring?. Berkus MD, Langer O, Samueloff A, Xenakis EM, Field NT. Acta Pbstet Gynecol Scand 1999 Jan;78(1):15-21. 

Préambule: Déterminer quelles associations d'anomalies du RCF s'associent à une évolution favorable dans les grossesses à terme.
Méthode: Étude d'une cohorte de 22000 accouchements consécutifs ou les RCF ont été analysés. Les patientes à terme ayant accouché d'un singleton sans infection ni malformation ont été retenues pour une étude de régression logistique pour déterminer quels RCF s'associent à  un risque accru d'Apgar inférieur à 7, de pH au cordon inférieur à 7,15 ou d'évolution néo-natale défavorable.
Résultats: Les patientes sans anomalies du RCF, présentant des décélérations variables moyennes des bradycardies modérées ou des accélérations représentent 84% de la population. Ces tracés pris isolément ou associés sont liés dans 99,7% des cas à un Apgar supérieur à 7 à 5mn ou à un pH au cordon supérieur à 7,15 dans 96,9% des cas et à une absence de séquelles dans 96,2% des cas. Lorsque ces signes ne sont pas présents, les troubles du RCF s'associent dans 50% des cas à une évolution défavorable. Les tracés anormaux étaient tous sans accélérations et présentaient une tachycardie, une bradycardie prolongée, des décélérations variables ou retardées ou l'association de plusieurs de ces signes. L'accroissement du risque était indépendant des signes associés (LA méconial, seconde phase du travail supérieure à 50mn, pathologie maternelle comme HTA ou maladie rénale ou cardiaque.
Conclusion: La plus grande majorité des troubles du RCF peuvent être considérés comme rassurants et plus proches de variation physiologiques normales. Les tracés non rassurants permettent d'identifier les enfants qui nécessitent une évaluation différente du bien être par enregistrement au scalp, stimulation vibro-acoustique ou pH au scalp, 

Note de l'auteur: Même avec un très bon entraînement et une grande expérience nous avons tous l'impression que les fameux 99,7% des cas ne correspondent pas à la réalité. La lecture du RCF est difficile, parfois subjective et si l'évidence saute aux yeux à posteriori quand on connaît déjà le devenir du bébé, ce n'est pas la même chose dans le feu de l'action; certains auteurs travaillent à une interprétation informatisée du RCF pendant le travail comme elle existe pendant la grossesse, mais elle ne semble pas encore au point.

REQUIEM POUR UN POIDS LOURD: LA FAILLITE DU PH AU SCALP..

Requiem for a heavyweight: the demise of scalp blood pH sampling. Perkins RP. J Matern Fetal Med 1997 Sep-Oct;6(5):298-30.

La mesure du pH au scalp a joué un rôle important dans le développement de notre connaissance du bien être fœtal pendant le travail et l'interprétation des anomalies du RCF. Se pose le problème de sa faisabilité pour retenir cette méthode dans la pratique de l'obstétrique moderne en raison des avancées de la science, de notre amélioration dans l'étude du RCF pour évalue le bien être du bébé, les difficultés logistiques pour obtenir et traiter à temps les échantillons, les conséquences économiques du maintien de l'équipement prêt à fonctionner alors que les prélèvements sont rares et la faible corrélation avec l'état neurologique à distance du bébé. Dans la mesure ou il a été retiré de beaucoup de centres et qu'il sert plus souvent le médecin que le patient, l'auteur propose de la supprimer de tout standard de prise en charge médicale.

Note de l'auteur: Pourquoi pas, mais que proposer à la place? Si nous connaissons tous les limites de cette méthode et parfois ses difficultés de mise en oeuvre tous les arguments avancés ici peuvent être discutés: Si nous avons fait des progrès dans l'interprétation du RCF il n'en reste pas moins que nous connaissons tous des situations où cette méthode est prise en défaut et que là, il nous faut nous appuyer sur autre chose comme la Sao2 ou le pH au scalp, Les difficultés logistiques existent mais si l'on doit investir dans une machine à pH il faut aussi faire du pH au cordon (elle ne coûte pas beaucoup plus cher que l'on l'utilise ou pas) et dans ce cas la machine reste toujours prête à fonctionner et les intervenants ont tous une grande habitude de son fonctionnement. La corrélation à l'état neurologique est peut être prise en défaut mais probablement moins que le RCF seul et nous savons tous que les pH inférieurs à7,20 ont beaucoup plus de séquelles que les autres.
Enfin cette méthode sert plus souvent le praticien et cela est vrai. Nous avons tous vécu des situations où le rythme mauvais s'associait à un bébé en pleine forme n'ayant manifestement pas de problème. En cas de difficultés à distance comment prouver que l'on s'est donné les moyens d'évaluer d'un façon fiable le bien être du bébé? En conclusion faites de l'oxymétrie de pouls fœtal ou continuez le  pH au scalp mais si vous utilisez le pH au scalp faites aussi du pH au cordon.

Role of lacatate mesurement during labor. RWestgren M, Kublicas M, Kruger K Obstet Gynecol Surv 1999 Jan;54(1):43-48.

La dosage des lactates peut être fait facilement sur un prélèvement de sang au scalp fœtal au au cordon grâce à un nouveau matériel avec lequel 5 µlitres suffisent. La comparaison avec le pH au scalp montre une corrélation significative (r=0,43; p<0,001). Dans un essai comparant les lactates au scalp à la mesure du pH au scalp, le groupe lactates a montré davantage de prélèvements réussis et un nombre inférieur d'incisions au scalp par échantillon. Le mode d'accouchement et le devenir à la naissance était comparables dans les deux groupes. La concentration en lactates dans le sang fœtal à la même valeur prédictive que le pH au scalp ou le déficit en base en relation avec les complications fœtales. Les données de cette étude suggèrent que la mesure des lactates est fiables, réalisables et utilisable en complément du RCF. Des essais restent à faire pour bien définir l'utilité clinique de cette méthode et comment l'associer aux autres modalités du suivi du bien être fœtal.

Note de l'auteur: Les pédiatres aiment bien cette détermination puisqu'ils la demandent souvent au cordon lorsqu'ils n'ont pas confiance dans le résultat trouvé au pH au cordon ou que celui ci bien semble pas bien corrélé à l'état clinique du bébé. Dans mon expérience il a toujours confirmé l'acidose lorsqu'elle existe. Sa recherche sur un prélèvement au scalp est plus récente. Il serait peut-être plus intéressant de mettre au point, valider et définir comme un nouveau standard des méthodes non invasives d'évaluation du bien être fœtal pendant le travail (SaO2, ECG fœtal, etc.).

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