Malformations Utérines et Grossesse

Malformations Utérines et Grossesse :Revue de la littérature par Michel Briex.

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Malformations Utérines et Grossesse

Revue de la littérature par Michel Briex

FONCTION DE PROCRÉATION CHEZ LES FEMMES PORTEUSES D'UNE MALFORMATION UTÉRINE .

Reproductive performance of women with uterine malformations.  Acien P.  Hum Reprod  1993 Jan;8(1):122-126. 

Les troubles de la fertilité de 176 patientes porteuses d'une malformation utérine (arqué- n=40, bicorne-n= 49, bicol-bicornes -n= 17, didelphe -n=15, unicorne-n=24, hémicloisonné -n=14, cloisonné-n=17) et de 28 femmes présentant une autre anomalie du tractus urinaire ou génital mais dont l'utérus était normal ont été étudiés. Dix patientes ayant une anomalie utérine ont eu un problème d'infertilité sans cause directe (6%). Cent quarante deux femmes avec une malformation utérine et 26 femmes ayant un utérus normal ont mené une grossesse à terme., le nombre total de grossesses à ce jour est respectivement de 383 et 47 dans ces deux groupes. Le devenir de la première grossesse des femmes porteuses d'une malformation était similaire à celui de toutes les autres grossesses. Seules 53% des grossesse chez des femmes porteuses d'une malformation se sont terminées par un enfant vivant plus de sept jours comparé aux 89% nés des femmes porteuses d'un utérus normal. La viabilité la plus faible concernait les utérus bicornes(40%)(47% des grossesses se terminaient par un avortement précoce), les utérus arqués(45%) les utérus cloisonnés (59%). Le taux d'enfants survivant plus de sept jours étaient autour de 70% pour les bicol-bicornes, didelphes, unicornes et hémicloisonné. Le traitement chirurgical type métro plastie a corrigé l'infertilité et/ou les avortements répétés chez au mois trois patientes. Vingt et un cerclages ont été réalisés chez 14 femmes permettant l'augmentation du taux de  naissance de 21% à 62%. Ces résultats confirment que les patientes porteuses d'un malformation utérine ont plus d'interruptions spontanées de grossesse, d'accouchements prématurés, de présentations du siège et de complications responsables d'une augmentation des interventions obstétricales et de la mortalité périnatale. Dans ce travail, le devenir de la grossesse est moins favorable pour les utérus arqués et bicornes que pour le groupe des utérus cloisonnés.

Note de l'auteur: Une mise au point intéressante. Il est montré ici une des indications valables du cerclage qui fait nettement augmenter le nombre d'enfants nés vivant et donne les meilleurs pour cette méthode. Si une malformation utérine doit être toujours recherchée dans les situations à risque (Avortement tardif, présentation du siège, etc.) un traitement n'est pas toujours très rentable mais il est souvent plus facile dans les pathologies ou le taux de grossesses spontanées est le plus fort (utérus cloisonné). 

Reproductive performance in women with uterus didelphys  Maneschi I, Maneschi F, arlato M, Fuca G, Incandela S. Acta Eur Fertil  1989 May-Jun;20(3):121-124.

Les auteurs rapportent ici l'histoire de la fertilité de 19 femmes porteuses d'un utérus didelphe. Les patientes ont été divisées en deux groupes: le groupe A comprenant 15 patientes qui n'ont bénéficié d'aucun traitement chirurgical et le groupe B de 4 patientes ayant bénéficié d'une métro plastie. Dans 17 cas (85,9%) le diagnostic a été posé pour des problèmes sans relation avec la fertilité; dans les autres cas (2/19) la malformation a été découverte à l'occasion d'un problème d'infertilité. Une malformation du vagin était associée dans 16 cas (85%), dans 11 cas une cloison était présente alors que 5 hémi-vagins atrétiques était retrouvés. Onze patientes du groupe A ont eu 23 grossesses dont 3(13%) se sont terminées par un avortement, 2 (8,7%) par une IVG, 3 par un accouchement prématuré et 15 par un accouchement à terme ce qui représente au total 17 enfants vivants soit un taux de naissances vivantes de 74%. Si l'on considère que deux grossesses ont été une IVG, cela fait 17 enfants vivants pour 21 grossesses évolutives avec un taux d'enfants vivants de 81%. Dans le groupe B, 3 patientes avant traitement ont eu une grossesse qui s'est achevée par un avortement spontané. Après traitement toutes les trois ont eu un enfant vivant. Les auteurs concluent que les capacités reproductrices et gestationnelles des femmes opérées d'un utérus didelphe sont conservées. Une chirurgie initiale a minima doit être entreprise comme une première étape thérapeutique. Ce n'est que dans les cas d'avortements spontanés répétés que la chirurgie plus lourde type Brett Palmer sera entreprise.

Note de l'auteur: On remarque ici comment certains auteurs disposent à leur gré des chiffres inexploitables, ici l'auteur choisit de retirer les IVG des patientes ayant eu une grossesse pour faire passer le taux de viabilité de 17/23 (74%) à 17/21 (81% ce qui est mieux). En réalité ces chiffres ne peuvent être utilisés car l'issue spontanée de ces grossesses n'est pas connue. Elles devraient être placées  dans le groupe des patientes le moins favorable à l'étude ce qui donnerait un taux de viabilité de 74%.

FONCTION DE PROCRÉATION CHEZ LES FEMMES PORTEUSES D'UN UTÉRUS CLOISONNE COMPLET

Reproductive performance in women with complete septate uterus  Maneschi F, Parlato M Incandela S., Maneschi M. J Reprod Med 1991 Oct;36(10):741-744. 

Parmi 11 femmes avec le diagnostic d'utérus cloisonné complet, sept n'ont eu aucun traitement chirurgical alors que 4 ont eu une métro plastie. Le diagnostic a été posé dans 8 cas (74%) pour des raisons sans rapports avec l'anomalie. Dans trois cas seulement, les patientes présentaient un problème d'infertilité. Huit patientes dont une de celles qui ont été traitées ont eu un total de 13 grossesses, 3(27%) se sont terminées par un avortement, 4 par un accouchement prématuré (31%) et 6 par un accouchement à terme (42%) avec un taux d'enfants vivants de 61,5%. Le taux cumulatif de grossesse était de 80% à 12 mois. La probabilité cumulative de porter une grossesse à terme et d'avoir un enfant vivant était de 75% et 88% respectivement pour la deuxième grossesse. Après métro plastie une patiente n'a pas pu avoir d'enfant alors que les trois autres avaient un total de 5 grossesses dont une terminée par un avortement spontané et 4 à terme pour un taux de viabilité de 80%. Avec un utérus cloisonné complet, la capacité à concevoir est conservée et la capacité à mener une grossesse à terme est modérément réduite. La métro plastie quand elle est indiquée peut nettement améliorer le taux d'enfants vivants à terme.

Note de l'auteur: L'utérus cloisonné semble la malformation la plus aisée à traiter avec des taux de grossesse pas trop mauvais avant traitement et assez bons après. Si cette évidence semble nous conforter dans notre idée, la série est bien peu conséquente pour pouvoir prouver les choses avec certitude.

ASPECT GESTATIONNEL DES UTÉRUS DIDELPHES.

Gestational aspect of uterus didelphys. Fedele L, Zamberlette D, D'Alberton A, Vercellini P, Candiani GB. J Reprod Med 1988 Apr;33(4):353-355.

L'histoire de la procréation de 13 femmes ayant bénéficié d'un diagnostic laparotomique ou laparoscopique a été étudiée sur une période de 6 ans. Deux patientes (15,4%) présentaient une infertilité primaire, les 11 autres ont eu un total de 27 grossesses dont le devenir spontané a été l'avortement spontané dans 20 cas (74%), l'accouchement prématuré dans 6 cas (22,2%) et l'accouchement à terme dans un cas (1%) avec un taux global de viabilité de 18,5%. Une métro plastie a été réalisée dans 5 cas permettant la naissance d'un enfant vivant dans 3 cas un avortement spontané dans un cas et pas de grossesse dans le cas restant. Un cerclage a été réalisé dans un cas et une résection ovarienne bilatérale dans un autre cas. Le taux de viabilité, si l'on considère toutes les grossesses avant et après traitement est de 35%. La réduction de la fertilité dans les utérus didelphes est probablement à attribuer à des altérations congénitales de la vascularisation qui pourrait avoir une influence négative sur les phases qui précèdent l'implantation particulièrement au niveau de l'établissement des échanges fœto-maternels qui précèdent l'implantation.

Note de l'auteur: La métro plastie ne marche pas si bien que cela avec 40% d'efficacité environ dans cette série mais pour un groupe où il n'y a qu'un enfant à terme et un taux de viabilité de 18,5%  sur 27 grossesses ce n'est pas si mal.

A comparison of the reproductive outcome between women with a unicornuate uterus and women with a didelphix uterus. RMoutos DM, Damewood MD, Schlaff WD, Rock JA. Fertil Steril 1992 Jul;58(1):88-93.

Objectif: Comparer les performances reproductives entre des femmes ayant un utérus unicorne et des femmes porteuses d'un utérus didelphe. Étude rétrospective développée  dans un service d'endocrinologie de la reproduction. La proportion de grossesses résultant d'un avortement spontané, d'un accouchement prématuré et d'enfants vivants à été déterminée pour chaque groupe.
Résultats: 29 femmes porteuses d'un utérus unicorne et 25 femmes porteuses d'un utérus didelphe on été identifiées. Vingt femmes avec un utérus unicorne ont eu un total de 40 grossesses alors que 13 femmes avec un utérus didelphe ont eu un total de 28 grossesses. Le taux de 33% d'avortements dans le groupe unicorne n'était pas significativement différent du taux de 23% observé dans le groupe utérus didelphe. La proportion de grossesses terminées par un accouchement prématuré, à terme, le taux d'enfants vivants sont similaires dans les deux groupes.
Conclusion: les capacités de reproduction sont les mêmes chez les femmes porteuses d'un utérus unicorne ou d'un utérus didelphe.

Note de l'auteur: Dans ces deux groupes, deux tiers des grossesses environ se terminent par un enfant vivants à distance ce qui ne parait pas si catastrophique. ces résultats contredisent un peu ceux de Fedele qui défend davantage l'intervention chirurgicale. Le reste de la littérature est plus en faveur d'un intervention pour les femmes qui présentent plusieurs complications.