LE DEPASSEMENT DE TERME

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LE DEPASSEMENT DE TERME: Revue de la littérature par Michel Briex

Serial antenatal monitoring compared with labor induction in post-term pregnancies. Almstrom H, Granstrom L, Ekman G. Acta Obstet Gynecol Scand 1995 Sep;74(8):599-603.

Objectif:Dans le but de réduire le risque obstétrical et périnatal de complications pour les termes dépassés de grossesse, et devant le manque de consensus concernant le suivi clinique et la surveillance fœtale jusqu'au début du travail, cette étude prospective contrôlée a comparé le devenir obstétrical et périnatal après des monitoring répétés jusqu'à quarante et trois semaines de grossesse avec un groupe dont le travail a été déclenché à quarante deux semaines.
Matériel et méthodes: Un groupe de 293 patientes enceintes a bénéficié de monitoring répétés jusqu'à 43 semaines d'aménorrhée. Ce groupe a été comparé à 205 femmes enceintes admises pour déclenchement du travail à quarante et deux semaines. Un troisième groupe à haut risque comprenait des grossesses admises pour déclenchement en raison d'un risque fœtal accru (oligoamnios, RCIU).
Résultats: La fréquence des déclenchements était significativement plus basse dans le groupe étudié que dans les autres (p<0,001), mais les deux groupes ne présentaient aucune différence dans le devenir périnatal. Comparé aux deux autres, le groupe à haut risque s'associait à un nombre accru d'extractions instrumentales (p<0,01), de césariennes pour souffrance fœtale aiguë (p<0,001) et d'admissions en soins intensif pédiatriques (p<0?001).
Conclusion: Dans la mesure ou une attitude attentiste avec surveillance par monitorage fœtal répété induit un nombre plus faible de déclenchements mais pas un nombre plus faible d'extractions instrumentales ou de complication périnatale, sur le plan médical, les deux attitudes semblent comparables. Toutefois un approche individuelle avec surveillance fœtale intensive est recommandée car il est impératif d'identifier les termes dépassés dont le fœtus est à haut risque de complication. L'utilisation de techniques comme le Doppler ombilical permettra probablement d'améliorer la qualité de ce suivi.

Note de l'auteur: On pourrait être tenté d'attendre pour améliorer les conditions locales en début de travail et réduire ainsi le nombre de césariennes pour échec du déclenchement. Ce point ne semble pas différent entre le groupe attente avec surveillance et l'autre groupe à faible risque, un autre argument devra être trouvé pour justifier les partisans de l'une ou l'autre des méthodes. Le première ayant pour inconvénient principal de demander une organisation plus lourde et plus astreignante: le jeu en vaut-il la chandelle?

 LE DECLENCHEMENT A TERME EST-IL TOUJOURS JUSTIFIE ?

Is routine induction of labor at term ever justified? Cardozo L. BMJ 1993 Mar 27;306(6881):840-841..

La mise en balance des risques consécutifs à un terme dépassé ou à un déclenchement de l'accouchement n'est pas toujours facile. Les risques pour le bébé augmentent après2 semaines d'aménorrhée mais les patientes déclenchée sont plus souvent susceptible d'avoir une extraction instrumentale ou un bébé dont l'Apgar est plus bas. Dans la mesure ou beaucoup de patientes réclament un minimum de médicalisation de la naissance, la prise en charge la plus acceptable pour les termes dépassés est probablement la surveillance. Chaque cas doit tout de même être considéré individuellement et il semble important aux auteurs que la patiente participe à cette décision.

Note de l'auteur: Ce travail n'est pas une étude comparée mais simplement un témoignage. Beaucoup des affirmations faites ici sont discutables, il n'est pas évident dans toutes les études que à status cervical identique et en dehors de raison médicale le déclenchement s'associe à davantage d'extractions instrumentales. Si les patientes sont demandeuses de moins de médicalisation en Angleterre, elles sont aussi de plus en plus prudentes sur d'éventuels risques à faire courir à leur bébé. Enfin, si la surveillance des termes dépassés est tout à fait souhaitable, il est indéniable que son organisation correcte demande des moyens en matériel et en personnel médical dont toutes les structures ne bénéficient pas.

Prolonged pregnancy. Labor induction versus intensified monitoring. Norgaard LN Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5786-5790.

L'étude a été mise en œuvre pour évoluer l'effet d'une politique d'induction du travail à 42 semaines de grossesse dans les termes dépassés. Un groupe de 139 femmes ayant eu une grossesse non compliquée avec terme dépassé ayant accouché à la maternité de l'hôpital d'Hervel en 1993 ont été comparées à un groupe de 145 femmes ayant donné naissance à un bébé au même endroit en 1996. En 1993 le travail spontané était attendu avec une surveillance bi-hebdomadaire et le travail n'était déclenché qu'en cas d'anomalie ou de menace pour la mère ou l'enfant alors qu'en 1996 le travail était déclenché à 42 semaines de gestation. Il y avait en 1993 20,1% de déclenchement alors qu'en 1996 on en réalisa 44,8% dans le groupe étudié. La morbidité périnatale et les complications à la naissance restent les mêmes dans les deux groupes.

Note de l'auteur: Même si elle est conduite dans un seul centre, l'étude est discutable sur le plan méthodologique car elle compare deux groupes à des périodes différentes. Le résultat aurait probablement été plus explicite avec des patientes choisies au hasard pour être soit déclenchées, soit surveillées, dans ce cas l'étude serait beaucoup plus lourde mettre en œuvre car lors de l'inclusion des dossiers on ne connaît pas la terme d'accouchement. Quoi qu'il en soit, la surveillance c'est fiable, attendre ça ne risque pas grand chose mais au bout du compte on ne gagne pas énormément puisque l'état des bébés à la naissance et les complications restent identiques dans cette étude.

Le but de ce travail était de comparer deux modes de prise ne charge des termes dépassés: déclenchement du travail à 42 semaines et un groupe où l'on surveillait les bébés jusqu'au déclenchement spontané. Une étude nationales rétrospective comparait nue cohorte de 360 grossesses où le travail était déclenché à un groupe contrôle de 486 patientes. Toutes les grossesses avaient un terme dépassé(>294 jours) déterminé par échographies précoce. Le déclenchement du travail était réalisé par des prostaglandines en gel ou par rupture des membranes et syntocinon. Le groupe contrôle était surveillé par échographie et monitoring deux fois par semaine.
Les patientes déclenchées étaient différentes de celles se mettant spontanément en travail: Les nullipares ou les patientes mariées étaient significativement plus susceptibles d'être déclenchées. Il n'y avait pas de lien enter le soignant et le déclenchement. Le travail déclenché est associé à une réduction significative de la proportion d'accouchements normaux avec un risque accru de manœuvres obstétricales (OR, 1,46). Il n'y avait pas de différence dans le taux de césariennes, dans le devenir néonatal. La parité semble avoir une influence importante sur le devenir de l'accouchement dans la politique de déclenchement. Les nullipares dans le groupe déclenchement avaient moins de chances d'accoucher normalement avec 43% d'accouchements eutociques. A l'opposé, le groupe des multipares avait moins de risque d'avoir une césarienne (OR:0,88) . Cette étude rétrospective montre que l'induction du travail pour le terme dépassé semble être davantage proposé aux nullipares mariées, l'induction du travail est susceptible d'améliorer davantage l'accouchement des multipares mais à un effet défavorable chez les nullipares.

Note de l'auteur: C'est une étude rétrospective mais le travail est bien conduit. La conclusion est intéressante car on devrait semble t-il déclencher davantage les multipares qui ont plus à gagner; toutefois en pratique on a peut être moins souvent l'occasion de les suivre en post terme car la multiparité est un facteur de risque d'accouchement prématuré.

Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality Hilder H, Costeloe K, Thilaganathan B Br J Obstet Gyneacol 1998 Feb; 105(2):169-173.

Objectif: Evaluer les risque spécifiques de mort in utero, mort néonatale et post natale.
Protocole: Analyse rétrospective de 171.527 naissances (1989-1991) et survie de l'enfant à un an sur les registres administratifs. Données d'unités obstétricales de la région du Nord Est de Londres concernant les morts in utéro , néo natales ou post natales des toutes les grossesses de plus de 28 semaines, le taux de mortalité et le taux de survie pour chacune des grossesses.
Résultats: Les taux de morts nés (2.3 p 1000) et les termes dépassés (1.9 p 1000) étaient similaires. Lorsque l'on le rapporte à 1000 grossesses le taux de mortinatalité est multiplié par 6 passant de 0.35 p 1000 à 37 semaines à 2.12 p 1000 à 43 semaines. La mortalité néonatale et post natale s'accroît elle aussi passant de 151,4 et 31,7 p 1000 enfants nés vivants à 28 semaines pour atteindre son nadir à 41 semaines (0,7 et 1,3 p 1000), elle s'accroît de nouveau si la grossesse se prolonge pour atteindre 1,6 et 2,1 p 1000 à 43 semaines.
Rapporté à l'ensemble des grossesse la mortalité périnatale est multipliée par huit entre 37 semaines (0,7 p 1000) et 43 semaines (5,8 p 1000).
Conclusion: Les risques liés à une grossesse prolongée sont mieux évalués en calculant la mortalité pour 1000 grossesses. Il existe un accroissement significatif de la mortalité périnatale en cas de grossesses prolongées. Cette étude fournit des données plus précises sur les risques de mortalité périnatale en relation avec les grossesses prolongées, et donne aux patientes comme aux soignants des éléments pour choisir une conduite appropriée..

Note de l'auteur: Un gros travail, un beau travail, des résultats à vous donner envie de déclencher tout le monde à 37 semaines…Pourtant plusieurs biais peuvent être retenus ici, on ne connaît pas par exemple la proportion de déclenchements dans les différents groupes et notamment pour les termes dépassés et on pourrait aussi bien conclure que le déclenchement des termes dépassés accroît la mortalité. On ne connaît pas avec précision la façon dont les termes de plus de 37 semaines ont été surveillés et avec quelle fréquence ce qui empêche de savoir si cela sert à quelque chose et ce d'autant que le taux de morts nés est comparable dans les deux groupes.

Objectif: Etudié l'absence de risque du déclenchement du travail à 39 semaines
Protocole: Etude prospective randomisée.
Matériel et méthodes: 194 nullipares sans complication de leur grossesse ont été tirées au hasard à 36 semaines d'aménorrhée. Le travail a été déclenché systématiquement chez 63 patientes à 39 semaines d'aménorrhée. Pour les autres le travail spontané était attendu avec une surveillance bihebdomadaire comprenant un ERCF et une mesure échographique de l'index amniotique jusqu'à 42 semaines (n=96). Les événements périnataux étaient comparés dans les deux groupes.
Résultats: Dans le groupe surveillance 72 patientes (75%) se sont mises en travail après 39 semaines. Une plus grande incidence de liquide méconial (19,4% versus 3,2%) et une réanimation néonatale plus fréquente (16,7% versus 4,8%) étaient observés dans le groupe surveillance. Les péridurales sont réalisées plus fréquemment dans le groupe déclenchement (89%) que dans le groupe surveillance (54%). Aucune autre différence n'a été notée entre les deux groupes pour le taux de césariennes, l'abondance du saignement, les rythmes pathologiques, le poids de naissance, le score d'Apgar, le Ph au cordon ou l'admission en réanimation néonatale.
Conclusion: Le déclenchement systématique du travail à 39 semaines peut être envisagé aussi sûrement que la surveillance portant sur les modifications de l'ERCF.

Note de l'auteur: Le travail est intéressant et bien conduit méthodologiquement car il s'agit d'une étude prospective randomisée. On note ici que le terme dépassé est fixé pour les auteurs à 42 semaines alors que d'autres le fixent à 43. Si l'on se contente de surveiller, 75% des patientes environ accoucheront après 39 semaines et le déclenchement pourra concerner la plupart d'entre elles. D'autres ont montré l'innocuité du déclenchement systématique qui dans certains endroits est réalisé pour toutes les patientes (Cf Archive Gyneweb). La surveillance est possible avec un risque comparable mais une lourdeur de mise en œuvre et des moyens en personnel et matériel plus importants. Chacun en tirera la conclusion qui est la sienne et pourra conclure de ce travail qu'il est aussi licite de déclencher à 39 semaines que de se contenter de surveiller jusqu'au travail spontané. En l'absence de travaux aussi bien conduits avec de plus gros effectifs et des résultats plus explicites, le choix sera pour l'instant fonction du désir de la patiente et des possibilités de chacun pour assurer une sécurité maximale.

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