NAUSEES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES

NAUSEES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES:   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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NAUSEES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES:

Revue de la littérature par Michel Briex

Les nausées et vomissements sont un problème fréquemment rencontré au cours de la grossesse et qui concerne à divers degrès près de 90% des femmes enceintes. Dès que les étiologies graves on été écartées, si la pathologie ne répond pas aux traitements anti émétiques usuels, le praticien se trouve souvent désemparé face à une patiente qui n'est pas soulagée et devant un problème dont la physiopathologie est mal élucidée. A côté de certaines prises en charge thérapeutique basées souvent sur l'empirisme et pouvant sembler proches de la brimade il existe d'autres possibilités. Nous essayerons ici de vous permettre de voir plus clair dans ce domaine.

NAUSEES ET VOMISSEMENTS DE LA GROSSESSE
Nausea and vomiting in pregnancy. Broussard CN, Richter JE. Gastroenterol Clin North Am 1998 Mar;27(1):123-151.

Les nausées et vomissements de la grossesse (NVG) sont un ensemble de symptômes pouvant aller de simples nausées habituelles du début de grossesse aux vomissements incoercibles compliqués de dénutrition et de troubles métaboliques et électrolytiques. Près de 90% des femmes enceintes connaissent ces NVG. La physiopathologie est très peu élucidée et les théories sur le sujet vont de l'étiologie purement physiologique au trouble psychologique typique. Le diagnostic de ce syndrome en général immédiat mais les autres sources organiques doivent être écartées quand les NVG durent anormalement longtemps ou sont particulièrement sévères. Le pronostic maternel est toujours excellent mais les risques liés aux vomissements graves avec troubles métaboliques pourraient selon certains auteurs avoir une incidence sur le développement fœtal. La prise en charge initiale doit être rassurante et annoncer le caractère transitoire du trouble et le bon pronostic global en relation avec les changements nutritionnels. Les traitements médicamenteux seront réservés aux patients ayant les NVG les plus sévères après évaluation du rapport bénéfice risque. Les traitements d'appoint avec la psychothérapie et les thérapeutiques non pharmacologiques peuvent donner des résultats et ont prouvé leur innocuité. Dans les cas les plus sévères, la supplémentation alimentaire s'impose pour sauvetage maternel et fœtal; l'interruption médicale de grossesse est exceptionnellement proposée si la vie de la mère paraît menacée.

Note de l'auteur: Une revue de la littérature sérieuse comme c'est souvent le cas avec cette revue. Il reste surprenant qu'une affection aussi fréquente soit si peu étudiée et comprise du point de vue physiopathologique. En l'absence de travaux sérieux camperont sur leur position les partisans du "tout dans la tête" et "tout dans les hormones".

ABSORPTION DES GRAISSES SATUREES ET RISQUE DE VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES.
Saturated fat intake and the risk of severe hyperemesis gravidarum. Signorello LB, Harlow BL, Wang S, Erick MA. Epidemiology 1998Nov; 9(6):636-640.

Les auteurs ont mené une étude cas témoin pour étudier l'effet de l'alimentation prégravidique (en particulier les graisses saturées) sur les vomissements de la grossesse. L'étude a porté sur 44 femmes précédemment hospitalisées à l'hôpital Brigham de Boston pour vomissements gravidiques sévères entre le 1/01/1993 et le 31/12/1995 et sur un groupe témoin de 87 femmes ayant accouché d'un singleton dans le même hôpital et sur la même période et qui avaient présenté moins de 20 heures de nausées et moins de trios épisodes de vomissements durant leur grossesse. L'analyse statistique a fait appel a une régression logistique portant sur les données alimentaires recueillies. Les résultats indiquent que avant la grossesse, la prise importante de graisses alimentaires accroit le risque de vomissements gravidiques.(odds ratio=2,9 par tranche de 25g/jour). Cette association est principalement liée à la prise de graisses insaturées, ods ratio 5,4 par tranche de 15g supplémentaire (ce qui correspond à un cheese burger de 250g). La quantité énergétique consommée chaque jour n'a pas d'influence.

Note de l'auteur: Un paramètre intéressant que nous ne prenons habituellement pas en compte, le problème c'est qu'il faudrait agir sur l'alimentation avant la grossesse ce qui semble bien difficile (déjà que l'on a du mal avec l'acide folique...). J'ai apprécié dans ce travail l'unité de référence de l'aliment riche en graisses insaturées: le hamburger, bravo Mac Do!

VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES ASSOCIES A LA SEROPOSITIVITE POUR HELICOBACTER PYLORI.
Hyperemesis gravidarum associated with helicobacter pylori seropositivity.Frigo P, Lang C, Reisenberger K, Kolbl H, Hirschl AM. Obstet Gynecol 1998 Apr; 91(4):615-617..

Objectif: Vérifier l'hypothèse selon laquelle l'infection à Hélicobacter Pylori (HP) s'associe à des vomissements gravidiques.
Matériel et méthodes: De janvier 1995 à Novembre 1996, 105 patientes présentant des vomissements gravidiques ont été recrutées dans une étude prospective. Les concentrations en IgG pour HP ont été comparées à celles des patientes enceintes ne présentant pas de vomissements à âge gestationnel égal.
Résultats: Des concentrations positives en IgG anti HP ont été trouvées chez 95 des 105 (90,5%) patientes présentant des vomissements contre 60 des 129 (40,6%) du groupe contrôle. Un test de Chi2 a montré une différence significative (p<0,001). De plus les taux moyens observés chez les patientes positives étaient plus élevés (74,2+/-23% contre 24,3+/-4,4%)
Conclusion: L'infection à HP peut avoir une relation avec les vomissements gravidiques.

Note de l'auteur: Un travail bien fait sur une hypothèse déjà soulevée par d'autres auteurs. Tout n'est donc pas dans la tête, ça peut aussi être dans l'estomac, l'avantage par rapport à d'autres causes suspectées c'est qu'ici le traitement médical est simple et qu'avec une antibiothérapie banale on peut espérer améliorer le tableau.

TRAITEMENT DES NAUSEES ET VOMISSEMENTSDE LA GROSSESSE: QUAND TRAITER ET QUE DONNER SANS RISQUE
Treatment of nausea and vomiting during pregnancy. When should it be treated and what can be safely taken? Nelson-Piercy C Drug Saf 1998 Aug; 19(2):155-164.

Les nausées et les vomissements sont fréquemment rencontrés pendant la grossesse. La plupart des cas ne sont pas graves et ne nécessitent aucun traitement. Pourtant des vomissements persistant peuvent se transformer en vomissements graves si la patiente ne peut maintenir un état d'hydratation, un taux d'électrolytes et une situation nutritionnelle suffisants. Les vomissements graves de la grossesse doivent rester un diagnostic d'exclusion caractérisés par des nausées et vomissement prolongés, sévères et compliqués de déshydrations de cétose et de perte pondérale. Les examens complémentaires montrent une hyponatrémie, une hypokaliémie, une baisse de l'urée sanguine et nue alcalose métabolique avec cétonurie. L'hématocrite est augmenté et les urines sont concentrées. Il peut s'associer des troubles de la fonction hépatique, des anomalies thyroïdiennes sous la forme d'une thyréotoxicose avec augmentation de thyroxine libre et baisse de la TSH.
La physiopathologie de ces vomissements n'est pas élucidée et des facteurs hormonaux, neurologiques, mécaniques ou psychologiques ont été incriminés. Certaines études ont montré une relation directe entre l'intensité des vomissements, le degrés d'hyperthyroïdie et le taux d'hormone de grossesse. 
La pris en charge fait appel dans les cas graves à l'hospitalisation, l'hydratation et la correction électrolytique intraveineuses, la vitaminothérapie B1, l'utilisation d'antiémétiques usuels et la psychothérapie. La plupart des patients s'amélioreront sous l'effet de cette prise en charge pour ne garder aucune séquelle. Par convention on ne prescrit pas d'antiémétiques avant 12 SA sauf si les symptômes sont intenses alors que les effets supposés tératogènes de ces médicaments ne semblent pas s'être vérifié. Les formes gravent ne répondant pas aux traitements habituels sont généralement suivies de multiples hospitalisations, de temps passé loin de la famille et du travail parois des conséquences psychologiques. Lorsque leur prise en charge est inadaptée ou absente ces formes peuvent se compliquer d'encéphalopathie de Wernicke, de myelinose centrale et parfois du décès de la patiente. Dans ces cas les plus graves et à la demande de la patiente une interruption de grossesse peut être envisagée. Certaines études montreraient un avantage à la corticothérapie dans ces situations, des études sont en cours pour juger de l'efficacité.

Note de l'auteur: Une sérieuse mise au point sur le sujet, ici les auteurs mettent l'accent sur les conséquences psychologiques de la coupure avec la famille et le travail en cas d'hospitalisation alors que cette alternative a été proposée par d'autres pour justement réduire les vomissements... Les américaines ne sont peut être pas les françaises.

EFFICACITE DE LA METHYLPREDNISOLONE DANS LE TAITEMENT DES VOMISEMENTS GRAVIDIQUES GRAVES: ETUDE RANDOMISEE CAS TEMOIN EN DOUBLE AVEUGLE.
The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravidarum: a randomized, double-blind, controlled study.Safari HR, Fasset MJ, Souter IC, ALSULYMAN OM, Goodwin TM. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct;179(4):921-924..

Objectif: L'étude compare l'efficacité de la méthyl prednisolone avec celle de la prométhazine pour le traitement des vomissements sévères de la grossesse.
Matériel et méthodes: L'étude a pris en compte des patientes dont la grossesse intra utérine était inférieure à 16 semaines d'aménorrhée et qui présentaient des vomissements sévères (définis par une des vomissements incoercibles et une cétonurie malgré les traitements à domicile); ces patientes ont bénéficié d'une thérapeutique intraveineuse et ont accepté de participer à l'étude. Les patientes ont été randomisées pour recevoir dans une présentation identique soit de la méthylprednisolone orale en comprimés 16 mg matin, midi et soir; soit de la prométhazine 25 mg matin midi et soir. Après 3 jours, la méthylprednisolone a été réduite sur deux semaines alors que la dose de prométhazine restait inchangée durant deux semaines. Pour les patient continuant à vomir après deux jours, le protocole était suspendu. Pour les autres, le retour à domicile se faisait avec prise du médicament dans sa présentation anonyme. Les patientes ont été suivies une fois par semaine et l'étude a continué selon le protocole établi séparant les patientes en deux groupes: celles dont les symptômes s'amélioraient à partir du deuxièmpe jour du traitement (groupe 1) et celles réhospitalisées pour vomissements sévères après deux semaines suivant le début de l'étude(groupe 2).
Résultats: 40 patientes ont été suivies sur une durée de 11 mois (20 par groupe). Il n'a pas été noté de différence significative entre les deux groupes pour l'âge maternel, la parité, la gravidité, l'âge gestationnel à l'admission, le nombre d'hospitalisation préalables ou une perte pondérale de plus de 5% du poids initial. Trois patientes dans le groupe méthylprednisolone et deux dans le groupe prométhazine n'ont pas répondu au traitement proposé en deux jours. Une patiente du groupe prométhazine a été perdue de vue. Aucune patiente du groupe méthylprednisolone contre 5/17 des patientes du groupe recevant la prométhazine ont été réhospitalisées pour vomissements incoercibles dans les 15 jours ayant suivi le retour à domicile.(p=0,0001). Il n'a pas été noté d'effet adverse pour aucune des deux drogues.
Conclusion: une cure courte de méthylprednisolone semble avoir une efficacité supérieure à celle de la prométhazine dans le traitement des vomissements gravidiques.

Note de l'auteur: Le travail est ici bien conduit mais on se demande simplement quel traitements ont été essayés quand aucun des deux ne marche. Il y a eu récemment quelques papiers la dessus dont certains où le médicament a été comparé contre placebo; au vu de cette étude en double aveugle, la méthylprednisolone semble bien marcher et relativement vite.