LA PREECLAMPSIE

Revue de la littérature par Michel Briex

Aspirin during pregnancy. Indications and modalities of prescription after the publication of the later trials. Uzan S, Merviel P, Beaufils M, Breart G, Salat-Baroux J. Presse Med 1996 Jan 6 ; 25(1) :31-36. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

L'aspirine est souvent prescrite dans l'hypertension artérielle gravidique et les résultats les plus récents confirment que chez les patientes aux antécédents de prééclampsie (PE), de retard de croissance intra utérin (RCIU), avec Doppler pathologique, test à l'angiotensine positif ou syndrome des antiphospholipides, la prescription d'une dose de 100 mg quotidiens peut prévenir la récurrence ou le développement d'une PE ou d'un RCIU. Le traitement doit être débuté dès que possible pendant la grossesse avant même l'apparition de manifestations cliniques.

Après étude des antécédents et recherche de contre indications, le temps de saignement (TS) sera enregistré par la méthode d'Ivy avant et après la prescription d'aspirine. Il doit rester inférieur à 8 mn ; si il est supérieur à 10 mn dix à quinze jours après le traitement il conviendra d'adapter les doses en réduisant de 50 mg , ce traitement devra être poursuivi jusqu'à 36 semaines d'aménorrhée.

Note de l'auteur : Une indiscrétion de S.Uzan entendue lors du dernier congrès sur l'HTA gravidique à Bordeaux le 15/11/97 nous laisse espérer pour le suivi de ce traitement une méthode plus fiable et reproductible de la mesure du temps de saignement dont on connaît les limites et la variabilité d'un opérateur à l'autre. Il s'agit d'un test in vitro actuellement à l'étude dans son service des publications devraient suivre...

Time dependant effects of low dose aspirin administration on blood pressure in pregnant women. Hermida RC, Ayala DE, Iglesias M, Mojon A & al Hypertension 1997 Sep ;30(3pt2) :589-595. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

Ce travail a étudié les effets d'un traitement par faibles doses d'aspirine prise à différents moments de la journée sur la tension artérielle de femmes à risques de développer une prééclampsie ou une HTA gravidique.

Une étude randomisée, contrôlée et en double aveugle portant sur 100 patientes a été mise en œuvre : une mesure automatique de la TA été réalisée pendant 48h toute les 4 semaines jusqu'à l'accouchement, les patientes été réparties au hasard en six groupes prenant soit un placebo soit 100mg d'aspirine (dans ce dernier groupe l'aspirine était prise soit au lever (t1), soit 8 heures après (t2), soit au coucher(t3)).

Les résultats ont été les suivants : Aucun effet du placebo sur la TA quel que soit le moment de l'administration (p<0.12) et un effet nettement significatif de l'aspirine sur la TA variable avec le moment d'administration ; Il n'y avait pas d'effet significatif si l'aspirine était prise à t1, mais la baisse de la TA était statistiquement significative pour la prise à t2 et davantage pour t3 (baisse moyenne de 12 et 8 mm de Hg respectivement pour la systolique et la diastolique sur 24h au moment de l'accouchement comparé à une prise de placebo).

Pour les auteurs, les effets variables de l' aspirine selon l'heure de prise devraient être pris en compte dans les prescriptions d'aspirine à faible dose dans le traitement de la prééclampsie, l'horaire de prise du médicament doit être précisé dans les méta analyses pour pouvoir expliquer certaines des divergences observées.

Note de l'auteur : La chronomédecine est à la mode et les cancérologues commencent à tenir compte de l'horaire de prise pour administrer les chimiothérapies. Si les données de cet article sont confirmées pourquoi ne pas donner l'aspirine aux femmes enceintes en fin de journée (ce n'est pas plus cher et ça n'entraine semble t il pas de problèmes.

The paradoxal effect of smocking in preeclamptic pregnancies : smoking reduces the incidence but increase the rates of perinatal mortality, abruptio placentae , and intrauterine growth restriction. Cnattingius S, Mills JL, Yuen J, Eriksson O, Salonen H. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul ;177(1) :156-161. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

Objectifs :Le tabagisme est associé à une fréquence moindre de survenue de la prééclampsie, mais les auteurs se sont demandés quel était le devenir de la grossesse chez les fumeuses qui développent malgré tout une prééclampsie ? Méthodes : Les grossesses uniques de Suède entre 1987 et 1993 chez des nullipares âgées de 15 à 34 ans (n=317.652) ont été inclues. La méthode statistique utilisée a permis de calculer le risque relatif en fonction complications de la grossesse. Résultats : Le tabagisme maternel est associé à un risque significativement diminué de survenue d'une prééclampsie moyenne ou sévère (respectivement 0,6 et 0,5). Dans les grossesses avec prééclampsie sévère, la consommation de plus de 10 cigarettes par jour aggravait la mortalité foetale (de 34 à 36 p 1000), le placenta praevia (de 31 à 67 p1000), et le RCIU (de 28% à 68%), parallèlement l'accroissement du risque chez les fumeuses sans complications hypertensives étaient bien moindres. Conclusions : Les fumeuses qui développent une prééclampsie sont exposées à un très haut risque de mortalité périnatale, de placenta praevia et de RCIU.

Note de l'auteur : On est toujours impressionné par le recrutement de ces séries nordiques, par la masse de travail qu'elles représentent et la qualité des études. La démonstration est ici évidente : même si l'effet protecteur du tabac vis à vis de la prééclampsie était déjà connu, le fait de ne pas fumer évite l'aggravation de bien des problèmes ; mais fallait il le rappeler ?

Quand on voit les difficultés à convaincre les fumeuses enceintes de cesser de fumer ceci n'est pas inutile. Si vous voulez les aider plus efficacement visitez le site de Français Tabac-net.

Cliquez ici pour les mentions légales

Trial of Calcium to prevent preeclampsia. Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, DerSimonian R, Esterlitz JR, Raymond EG, Bild DE, Clemens JD, Cutler JA. N Engl J Med 1997 Jul 10 ;337 :2, 69-76. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

Préambule :Certaines études récentes ont suggéré qu'une supplémentation calcique pendant la grossesse pouvait réduire le risque de prééclampsie, ces études présentaient une méthodologie et une prise calcique pouvant limiter la portée de leur résultat. Méthodes : Les auteurs ont choisi au hasard parmi 4589 nullipares enceintes entre 13 et 21 SA, celles ci ont reçu quotidiennement soit 2g de calcium élément soit un placebo pendant le reste de leur grossesse. La surveillance de la prééclampsie a été réalisée par les membres du groupe de l'étude et a consisté a recueillir des éléments standards comme une mesure de la TA, et la recherche des protéines urinaires aux visites préalablement programmées. L'ensemble des données a été recueilli durant l'hospitalisation des suites de couches. Résultats : La supplémentation calcique ne réduit ni l'incidence, ni le délai de survenue, ni la sévérité de la prééclampsie. 158 cas de PE ont été observés parmi les 2295 femmes prenant du calcium (6.9%) et 168 cas parmi les 2294 femmes prenant le placebo (7.3%). Il n'y a pas de différence significative entre les deux groupes pour l'HTA gravidique ou tout trouble hypertensif de la grossesse. Les TA moyennes sont comparables pour les deux groupes ; la supplémentation calcique ne réduit pas non plus le taux de prématurité, de RCIU, et de mort foetale. Elle n'accroît pas la fréquence de survenue des lithiases calciques urinaires pendant la grossesse. Conclusions : La supplémentation calcique pendant la grossesse ne prévient ni la prééclampsie ni les désordres qui y sont associés,

Note de l'auteur : Faisant suite à une série d'articles aux conclusions opposées comme celui du New England Journal of medecine de 91 , l' étude de Levine d'apparence bien conduite ne montre pas d'effet protecteur du Calcium. Une recherche internet par altavista sur le sujet trouve plusieurs centaines de sites abordant le sujet et à peu prés autant d'annonces d'un effet positif que d'une absence d'effet comme dans Hypertension Network (aucun ne cite d'effet délétère ce qui est rassurant). Si les avis sont si divergents c'est que si il y avait un effet, il est probablement extrêmement faible et moins marqué que celui d'un traitement par l'aspirine par exemple.

Les mécanismes de la prééclampsie sont complexes et encore mal élucidés, les auteurs qui trouvent un effet positif à la prise de calcium ne l'expliquent pas de façon cohérente sur le plan physiopathologique. Ma conclusion restera donc interrogative : Que penser du rôle de la supplémentation calcique ?

Recent advances in the management of preeclampsia. Lewis R, Sibai BM.J Matern Fetal Med 1997 Jan ;6(1) 6-15. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

Ces dernières années ont été marquées par peu d'évolutions dans la physiopathologie et la prévention de la prééclampsie par contre beaucoup de progrès ont été réalisés dans le traitement de cette pathologie ; en particulier concernant le traitement à domicile ou ambulatoire des patientes avec HTA moyenne ou prééclampsie. De plus, trois essais randomisés ont montré qu'un traitement par l'expectative avec surveillance attentive des conditions maternelles et foetales était possible dans un groupe de patientes avec une prééclampsie sévère et un terme inférieur à 34 SA. D'autre part, l'utilisation du sulfate de magnésium pour la prévention et le traitement des crises convulsives de l'éclampsie est maintenant validée gràce à des essais controlés réalisés dans plusioeurs pays. A l'opposé, des essais randomisés récents n'ont pu mettre en évidence de bénéfice particulier à traiter les grossesses par l'aspirine et un travail récent aurait montré un effet positif de la supplémentation calcique.

Note de l'auteur : Cet article de Sibai et Lewis est une excellente mise au point sur la prise en charge actuelle de la prééclampsie. Si l'on peut souscrire sans problème à la prise en charge de l'éclampsie par le MgSO4 ou au suivi ambulatoire de la prééclampsie, il convient de regarder avec prudence les résultats concernant le traitement par aspirine : les patientes étaient elles correctement sélectionnées ? Sur quels critères ont elles été choisies ?, quelle était la dose d'aspirine ? a partir de quel terme le traitement a t-il été débuté ? Quel a été sa durée ? Etc.

Pour ce qui concerne le Calcium, Cf ci dessus.

Eclamptic encephalopathy : imaging and pathogenetic considerations Manfredi M, Beltramello A, Bongiovanni LG, Polo A, Rizzuto N. Acta Neurol Scand 1997 Nov ;96(5) 277-282. Pour consulter abstract et medline original en Anglais cliquez ici.

La crise éclamptique associe les signes cliniques de la prééclampsie et des crises convulsives généralisées survenant chez une femme enceinte. Trois cas d'encéphalopathie éclamptique sont rapportés ici : le scanner et l'IRM cérébrale ont mis en évidence des anomalies dans la région corticale et sous corticale de l'aire postérieure cérébrale, de la région pariéto occipitale ainsi que d'autres anomalies plus spécifiques. La pathogénèse n'est pas connue mais l'on note une certaine similitude avec l'encéphalopathie hypertensive qui suggère qu'un trouble localisé dans l'autorégulation cérébrale pourrait causer la vasodilatation et l'extravasation responsables de l'oedème hydrostatique. L'implication plus sélective des régions postérieures pourrait s'expliquer par leur moindre innervation adrénergique soutenant des méchanismes d'autorégulation circulatoire .

Note de l'auteur : Le mécanisme des complications de la prééclampsie et aussi peu clair que celui de cette pathologie et cet article permet de voir l'aspect multiforme que peut prendre l'éclampsie au niveau cérébral. Dans toutes ces situations ou même en cas de doute n'oublions pas l'imagerie cérébrale, elle est parfois payante.

Archives des newsletters d'obstétrique de Gyneweb