TABAC ET GROSSESSE

Grâce au Département Phlébologie des Laboratoires BEAUFOUR, pionniers de l'Internet médical, voici la newsletter d'obstétrique de novembre 1998:

TABAC ET GROSSESSE: Revue de la littérature par Michel Briex

Preterm birth and maternal smoking: risks related to gestational age and onset of delivery. Kyrlund-Blomberg NB, Cnattingius S. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct;179(4):1051-5..

Objectif: Le but de cette étude était d'étudier les effets du tabagisme maternel sur les naissances très prématurées ou proches du terme (respectivement inférieur ou égal à 32SA et 33-36 Sa), spontanées ou induites.
Protocole: Tous les enfants nés en suède entre 1991 et 1993 (n=311.977) ont été étudiés.
Résultats: Le risque d'accouchement prématuré est significativement accru avec le tabagisme. Le tabagisme est très fortement corrélé à un risque augmenté de naissance très prématurée et d'accouchement spontané avant terme. Les conséquences les plus graves du tabagisme ont été observées avec les accouchements très prématurés en particulier dans le groupe des femmes fumant au moins dix cigarettes.(odds ratio 1,7). Le risque consécutif au tabagisme pour les naissances prématurées semble inchangé après avoir exclu les grossesses ayant été l'objet d'une complication associée au tabagisme.
Conclusion: Il existe une relation dose effet du tabagisme sur le risque d'accouchement prématuré. Le fait que le risque lié au tabagisme pour les naissances prématurées spontanées est plus prononcé que pour les naissances prématurées induites suggère que c'est un effet propre du tabac qui entraîne les naissances prématurées.

Note de l'auteur: L'étude est puissante, le groupe complet et forcément homogène puisqu'il y a toute la population née en Suède. Le résultat paraît évident, la prématurité induite n'a qu'un effet modéré sur le terme d'accouchement des tabagiques dont les bébés ont plus de chances de naître prématurément et ce pour un consommation quotidienne de 10 cigarettes au moins.

EFFET D'UN ARRÊT DU TABAGISME SUR LA FONCTION RESPIRATOIRE MATERNELLE ET LE POIDS DE NAISSANCE

Effects of smoking cessation on maternal airway function and birth weight. Das TK, Moutquin JM, Lindsay C, Parent JG, Fraser W. Obstet Gynecol 1998 Aug;92(2):201-205.

Objectif: Evaluer l'effet d'un arrêt du tabac avant ou au début de la grossesse, sur la fonction respiratoire maternelle et le poids de naissance de l'enfant.
Matériel et méthodes: Des mesures de l'expiration forcée (incluant la mesure de la capacité vitale, le volume expiratoire forcé à une seconde, le débit expiratoire entre 0,2 et 1,2l, 25% et75%, 75% et 85% et le débit instantané à un volume de 25, 50 et 75% de la capacité pulmonaire) ont été réalisées chez 40 patientes anciennes fumeuses et comparées avec celles de175 non fumeuses et 97 fumeuses. Les mesures étaient réalisées à 21,5 semaines en moyenne. Chez les ex fumeuses, la consommation moyenne était de 17,1 +/- 8,1 par jour, chiffre comparable à celui des fumeuses. La durée moyenne d'arrêt du tabac chez les ex fumeuses était de 20 semaines avant la spirométrie.
Résultats: Tous les résultats spirométriques des ex fumeuses étaient comparables à ceux des non fumeuses et étaient significativement plus élevés que ceux des fumeuses. L'âge de naissance moyen des enfants était similaire dans les trois groupes (274 277j +/-11). Le poids de naissance moyen des bébés des ex fumeuses était de 3408 +/- 511g; il apparaît semblable à celui des non fumeuses (3469+/- 461g) mais était significativement plus élevé que le poids moyen des bébés des fumeuses(3189+/- 485g;p<0,001).
Conclusion: L'arrêt du tabac avant ou en tout début de grossesse semble s'associer significativement à des améliorations de la fonction respiratoire maternelle et avec un poids moyen du bébé plus important que pour les femmes qui continuent le tabac.

Note de l'auteur: Un travail bien mené qui constitue un argument de plus pour prôner l'arrêt du tabac dès que possible chez les femmes enceintes. On note une petite différence avec le travail de Kyrlund-Blomberg car ici, on ne retrouve pas la notion d'une différence dans le terme de naissance; pourtant les patientes de ce groupe semble fumer davantage (17,1/jour en moyenne).

EXPOSITION FŒTALE A LA NICOTINE OU A LA COCAÏNE: LEQUEL DES DEUX EST LE PIRE?

Fetal nicotine or cocaine exposure: which one is worse? Slotkin TA. J Pharmacol Exp Ther 1998 Jun;285(3):931-945.

En dépit de campagnes de publicité informatives, le tabagisme maternel concerne environ 25% des grossesses aux USA ce qui ne doit pas faire oublier les autres toxicomanies comme la cocaïne. Le coût social de ces comportement se fait sentir sur le RCIU, et la plus importante morbidité néonatale ou le syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson.
Les auteurs ont modélisé un modèle animal de l'exposition à la nicotine pour étudier les effets neurotératogènes de la nicotine et pour rechercher un lien statistique entre le tabagisme et le devenir périnatal. Les modèles habituels utilisant des patchs par exemple, n'ont étudié qu'une partie des effets du tabagisme ne prenant pas en compte les autres effets de la cigarette comme les épisodes d'hypoxie répétés. La nicotine entraîne au niveau des neuro transmetteurs qu'elle utilise comme cible, des anomalies de la prolifération cellulaire et de leur différenciation provoquant une diminution de ces cellules et une réduction de l'activité synaptique. Du fait de l'étroite régulation habituelle entre le système cholinergique et catécholaminergique, les effets adverses de la nicotine se font aussi au niveau des voies efférentes et ne concernent pas seulement le développement immédiat mais aussi la capacité de programmation synaptique. Les déficiences peuvent apparaître très tardivement après une période d'apparente normalité provoquant des troubles pouvant e manifester dans l'enfances ou l'adolescence. Des altérations comparables se produisent au niveau du système autonome pouvant expliquer l'accroissement du syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson chez les bébés de fumeuses. Ces éléments doivent inciter à l'arrêt du tabagisme pendant la grossesse et à une éventuelle substitution par patchs.
Contrastant avec les effets de la nicotine, l'exposition au crack ou à la cocaïne pendant la grossesse entraîne un nombre plus réduit de conséquences. La cocaïne comme la nicotine altèrent la différenciation et la multiplication cellulaire, les effets sont moins prolongés permettant un retour à la normalité entre les doses absorbées ce qui explique des conséquences moins sévères. Par certains aspects l'effet de la cocaïne sur le cerveau ressemble beaucoup à celui de la nicotine, les deux ont des actions vasomotrices (vasoconstriction) susceptible d'entraîner une hypoxie fœtale. Malgré ces éléments, l'ensemble des acteurs de santé continue a prêter beaucoup plus d'attention aux consommatrices de cocaïne qu'aux fumeuses alors que le tabac semble avoir un impact beaucoup plus grand sur la santé humaine

Note de l'auteur: Le tabac, voilà l'ennemi…Un article très américain commençant sur un à priori. L'article commence par: "ce travail a été fait pour prouver que le tabac est pire que la cocaïne (et l'objectivité! On fait un travail pour savoir.). L'auteur a probablement raison même s'il sort l'artillerie lourde pour prouver ses convictions, les effets du tabac pendant la grossesse vont probablement bien au delà de ce que l'on soupçonne et les conséquences observées chez l'animal sont bien visibles même si l'on a du mal à pouvoir comparer à dose égale chez l'homme.
Au fait, comment fait on fumer des souris?

 
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DISPOSITIF TRANSDERMIQUE A LA NICOTINE PENDANT LA GROSSESSE: PHARMACOCINETIQUE MATERNELLE ET CONSEQUENCES FŒTALES.

Transdermal nicotine replacement in pregnancy: maternal pharmacokinetics and fetal efects. Wright LN, Thorp JM, Kuller JA, Shrewsbury RP, Ananth C, Hartmann K. Am J Obstet Gynecol 1997 ;176(5):1090-1094.

Objectif: Le but de ce travail était de mesurer les effets à court terme d'un dispositif transdermique à la nicotine pendant la grossesse et de vérifier le taux de cotinine et nicotine salivaire pendant ce traitement.
Protocole: Après un échec d'arrêt du tabac malgré des efforts, six patientes entre 28 et 37 SA ont été étudiées. Elles fumaient préalablement entre un et deux paquets par jour. Les patientes ont été admises au centre de recherche clinique pendant 21 heures. Pendant le séjour, des paramètres maternels et fœtaux comme les mouvements actifs, le score biophysique, les ERCF, l'index amniotique et le Doppler ombilical ont été recueillis; des échantillons de salive pour dosage de la cotinine et de la nicotine ont été prélevés à intervalles réguliers.
Résultats: Il n'existe aucune différence mesurable entre les paramètre maternels et fœtaux après mise en place du Patch. Après administration de celui ci, les taux salivaires de nicotine augmentent comme prévu à 19+/-13,5µg/ml à 480 mn. Les concentration en cotinine restent faibles (50µg/ml)et varient peu sur 480 mn de port du patch. La plupart des patientes étaient satisfaites avec le patch.
Conclusion: Il n'existe pas d'effet indésirable maternel ou fœtal d'un patch à la nicotine pendant la grossesse en remplaçant celui-ci toutes les 6 heures. Les concentrations salivaires en nicotine sont comparables à celles observées chez la femmes non enceinte. De manière inattendue, les concentrations en cotinine sembles plus faibles pendant la grossesse.

Note de l'auteur: Nous avons vu dans l'article précédent pourquoi il ne faut pas fumer, ici nous savons comment y arriver. C'est une notion récente mais le patch à la nicotine peut être donné chez la femme enceinte qui désire arrêter de fumer.

COÛT DES ELEMENTS MATERNELS ATTRIBUABLES AU TABAGISME PENDANT LA GROSSESSE.

Costs of matenal conditions attribuable to smoking during pregnancy ? Adams KE, Melvin CL. Am J Prev Med 1998 Oct;15(3):212-219

Préambule: En dépit des effets connus du tabagisme, beaucoup de femmes continuent à fumer pendant la grossesse. L'attention du public doit aussi être portée sur le coût social que représente ce comportement.
Objectif: Estimer le coût social du tabagisme lié à des complications reconnues comme le placenta praevia, les GEU, la rupture prématurée des membranes, la pre-eclampsie, et les fausses couches spontanées.
Protocole: Des groupes appariés ont été utilisé sur la totalité des complications imputables au tabagisme. Le coût moyen pour les cas de GEU et les avortements spontanés ont été évalués pour estimer le coût imputable au tabagisme des ces complications. Des coûts comparatifs pour l'accouchement normal ont été utilisés pour le calcul du coût imputable au tabagisme des anomalies d'insertion placentaire, RPM, et pre-eclampsie compliquant un accouchement. Les dossiers de cette étude étaient celles du NHDS (national Hospital Discharge Survey ) et d'un large échantillon d'assurés sociaux dans tout le pays pour 1993.
Résultats: Le coût attribuable au tabagisme varie de 1,3 millions de Dollars pour la RPM à 86 Millions $ pour les GEU. Le tabagisme pendant la grossesse protège apparemment de la pré-eclampsie ce qui permet d'économiser entre 36 et 49 millions de $. Malgré ce dernier point, le tabagisme coûterait entre 135 et 167 millions de $.
Conclusion: Le tabagisme pendant la grossesse est une cause évitable de surcoût financier de la santé. Bien que protégeant de la pre-eclampsie, le coût total imputable au tabac reste extrêmement élevé. De larges programmes d'incitation à l'arrêt du tabac permettraient de économies mais les médecins auraient davantage de pré-éclampsies à prendre en charge.

Note de l'auteur: Fumer ça peut coûter cher, surtout aux autres. Une étude financière bien conduite qui devrait convaincre les acteurs de prévention de l'importance d'injecter beaucoup plus d'argent dans la prévention du tabagisme.

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