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LA MENACE
D'ACCOUCHEMENT PREMATURE :
Revue de la littérature par Michel Briex.
 MESURE DE LA LONGUEUR CERVICALE, L'ECHOGRAPHIE COMPAREE A L'EXAMEN
CLINIQUE:
Cervical ultrasonography compared with manuel examination as a predictor of preterm
delivery. Berghella V, Tolosa JE, Weiner S, Bolgnese RJ, Wapner RJ. Am J Obstet
gynecol 1997 Oct; 177(4):723-730.
Objecrtifs: L'étude se proposait de comparer la valeur de l'échographie et de
l'examen clinique du col dans la prédiction de l'accouchement prématuré.
Protocole de l'étude: 102 grossesses uniques à haut risque d'accouchement
prématuré ont été suivies de manière prospective entre 14 à 30 SA avec mesure
clinique de la longueur cervicale par l'examen et mesure par échographie. Le terme
d'accouchement était ensuite précisé.
Resultats: A l'exception de 6 accouchements prématurés provoqués, 96 grossesses
ont pu être étudiées, 17 ont accouché prématurément et 79 à terme. La longueur
cervicale moyenne par mesure échographique était de 20,6 mm dans le groupe accouchement
prématuré et 31,3 mm dans le groupe accouchement à terme (p=0,003); la longueur moyenne
du col par examen clinique était de 16,1mm dans le groupe accouchement prématuré et
18,6 mm dans le groupe accouchement à terme (non significatif). La valeur prédictive de
la mesure échographique du col semblait meilleure à la 16° et à la 20°
semaine(p<0,0005). Les 25° percentiles des mesures échographiques (25 mm) et
manuelles (16 mm) montraient un risque relatif pour l'accouchement prématuré de 4,8 (95%
intervalle de confiance 2,1 à 11,1, p=0,0004) et 2 (95% intervalle de confiance de 0,5 à
4,7, p=0,1). La sensibilité, spécificité, la valeur prédictive positive et négative
était pour ces deux méthodes 59%, 85%, 45%, 91% pour l'examen échographique et 41%,
77%, 28% et 86% pour l'examen manuel.
Conclusion: La mesure échographique de la longueur cervicale a une meilleure
valeur prédictive de l'accouchement prématuré que l'examen clinique. Cette mesure chez
les patientes à risque a une meilleure rentabilité si on la réalise entre 14 et 22 SA.
Note de l'auteur : Dans l'étude ci dessus les 96 grossesses ont été
recrutées par des facteurs de risque; pourtant seulement 17 d'entre elles ont accouché
prématurément. Cette faible rentabilité doit nous faire persister à trouver des
méthodes plus fiables de la prédiction d'accouchement prématuré. L'échographie semble
meilleure que l'examen clinique seul qui entraine plus de faux négatifs; pourquoi ne pas
réaliser systématiquement cette mesure lors de l'écho de 22 semaines chez les patientes
dont le col semble raccourci à l'examen clinique?
LONGUEUR CERVICALE ET RISQUE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE:
The length of cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National
Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. Iams
JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, Thom E, McNellis D, Copper RL,
Johnson F, Roberts JM. N Engl J Med 1996 Feb 29;334(9):567-572.
PREAMBULE: Le rôle du col dans la genèse de l'accouchement prématuré est
controversé. Une étude prospective multicentrique a été mise en oeuvre pour mesurer
par échographie endovaginale la longueur du col et préciser l'incidence de
l'accouchement avant 35 semaines dans cette même population.
METHODES: Dans dix cliniques rattachées à l'hôpital universitaire une échographie
endovaginale a été réalisée entre 24 et 28 semaines chez des patientes enceintes d'une
grossesse unique; dans un deuxième temps a été évaluée la relation longueur cervicale
accouchement prématuré.
RESULTATS: 2915 patientes ont été examinées à 24 SA et 2531 de ces femmes à 28
semaines. Un accouchement prématuré <35SA est survenu chez 126 femmes. Les longueurs
de col obéissaient à une distribution normale à 24 SA (35,2 +/-8,3) comme à 28 SA
(33,7+/-8,5). Le risque relatif d'accouchement prématuré augmentait à mesure que la
longueur du col se réduisait. Les patientes avec un col raccourci à 24 SA comparées aux
patientes pour le même terme avaient le risque relatif suivant: 1,95 pour les cols au
centile 75(40mm), 2,35 pour les cols au centile 50(35mm), 3,79 pour les cols au centile
25(30mm), 6,19 pour les cols au centile 10 (26mm), 9,49 pour les cols au centile 5 (22mm)
et 13,99 pour les cols au centile 1(13mm). Pour les cols mesurés à 28 SA les valeurs
correspondantes du risque relatif étaient de 2,80/ 3,52/ 5,39/ 9,57/ 13,88/24,94.
CONCLUSION: Le risque d'accouchement prématuré spontané est plus important chez les
patientes présentant un raccourcissement cervical à l'échographie.
Note de l'auteur: Une étude bien ficelée qui se donne les moyens
méthodologiques de répondre à la question posée. Elle rejoint par ses conclusions
celle de Berghella et coll. Une échographie de dépistage faite uniquement dans ce but
aurait probablement une faible rentabilité mais surtout beaucoup trop de faux positifs.
Un coup d'oeil avec mesure échographique à 22 SA aurait plus de chance d'être efficace
sans augmenter pour autant le coût du suivi (et par les temps qui courent...)
SUIVI A DOMICILE DES FEMMES A RISQUE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE :
Monitoring women at risk for preterm labour. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA,
Crites YM, Field DR, Maier JA, Newman LA, Ray DA, Walton DL, Armstrong MA. N Engl J Med
1998 Jan 1;338(1):15-19
L'accouchement prématuré est une cause majeure de morbidité et de mortalité
périnatale. Il n'est pas prouvé à ce jour qu'un suivi fréquent par sage femme, qu'un
suivi à domicile ou un monitorage de l'activité utérine à la maison puisse réduire le
risque d'accouchement prématuré.
Methodes: Un groupe de 2422 femmes à risque d'accouchement prématuré (dont 844
gémellaires) à été divisé en trois sous groupes choisis au hasard et bénéficiant en
plus des consignes habituelles de la surveillance suivante: visite hebdomadaire avec une
sage femme, visite quotidienne avec une sage femme, visite quotidienne avec une sage femme
et monitorage de l'activité utérine. Les sages femmes étaient chargées de mettre à
jour les signes ressentis par les patientes et les signes d'accouchement prématuré.
L'élément principal retenu était l'accouchement prématuré avant 35 semaines, le
statut cervical au début du travail et le poids de naissance ont eux aussi été
déterminés.
Resultats: Il n'y a pas de différence significative entre les groupes pour les
naissances avant 35 SA (14% dans le groupe visite hebdomadaire, 13% dans le groupe visite
quotidienne et 14% dans le groupe monitoré quotidiennement), pour le statut cervical au
moment du début de travail (1,8cm, 1,5cm et 1,4cm) ou pour l'hypotrophie tant <1500g
que <2500g. Par contre la visite quotidienne à domicile augmente le nombre moyen de
visites non programmées avec l'obstétricien (1,2 dans le premier groupe, 1,8 dans le
second et 2,3 dans le troisième) et le nombre de prescriptions de tocolytiques
(respectivement 12%, 14% et 19%)
Conclusion: Les femmes bénéficiant d'un suivi quotidien à domicile avec ou sans
monitorage de l'activité utérine n'ont pas une meilleure évolution pour leur grossesse
que les femmes qui consultent une fois par semaine.
Note de l'auteur : Même si l'on est convaincu par les résultats de
cette étude fort sérieuse, dans la pratique il est difficile de ne pas répondre à
l'angoisse de nos patientes qui se sentiraient abandonnées si on ne les fait pas suivre
de plus près en cas de MAP.
 
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ETUDE RANDOMISEE TERBUTALINE A LA POMPE CONTRE PLACEBO DANS LA PREVENTION
DE LA MAP:
A placebo-controlled randomized trial of the terbutaline pump for the prevention of
preterm delivery. Wenstrom KD, Weiner CP, Merrill D, Niebyl J. Am J Perinatol 1997
Feb;14(2):87-91.
Après une prise en charge initiale par du MgSO4 (assortie d'un traitement par
indométacine en cas de nécessité) et après disparition des symptômes, des patientes
présentant une menace d'accouchement prématuré (avec modifications cervicales) ont
été choisies au hasard dans un groupe pour recevoir soit de la terbutaline à la pompe,
soit du sérum salé à la pompe soit de la terbutaline per os. Si la symptomatologie
réapparaissait le traitement en cours était modifié: le NaCl et la terbutaline per os
étaient remplacés par terbutaline à la pompe et le traitement terbutaline à la pompe
était changé pour un traitement per os. Si la MAP persistait un traitement plus agressif
IV était repris. Les groupes randomisés pour ces trois traitements (n=15, 12 et 15)
étaient comparables pour la gestité, la parité, le nombre de jours de tocolyse au
début de l'étude, l'age gestationnel, et l'état du col.
Résultats: L'âge gestationnel au moment du début de travail (35 SA) est
identique dans les trois groupes quelque soit le traitement mis en route.
Conclusion : La terbutaline à la pompe, per os ou un traitement placebo ont
une efficacité comparable sur le terme d'accouchement dans la MAP.
Note de l'auteur : Etude intéressante qui conforte notre impression
générale sur la MAP authentique. Toutefois on aurait aimé moins de parti pris de la
part de ce travail qui considère que le traitement de référence est constitué par le
MgSO4 et l'indométacine sans prendre la peine de comparer aussi ce traitement aux trois
autres. On croit deviner une efficacité équivalente...
TERBUTALINE PER OS APRES TOCOLYSE PARENTERALE:ETUDE RANDOMISEE EN DOUBLE
AVEUGLE CONTRE PLACEBO
Oral terbutaline after parenteral tocomysis: a randomized, double blind,
placebo-controlled trial. Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM. Am J
Obstet Gynecol 1996 Oct;175(4 pt1): 834-837.
Objectif : le but de cette étude était de déterminer si la terbutaline
per os après un traitement IV efficace prolongeait la durée des grossesses en prévenant
efficacement la MAP.
Protocole de l'étude: Après une tocolyse IV efficace, 203 femmes ayant présenté
une MAP entre 24 et 34 SA et 6 jours ont été tirées au sort pour recevoir soit de la
terbutaline (5mg toutes les 4 heures)ou un placebo jusqu'à 37 SA. Les patientes
présentant un épisode récurrent étaient traitées par du sulfate de magnésium et si
le traitement était efficace, le traitement initial était repris. L'élément principal
recueilli était le pourcentage ayant accouché dans la semaine lui suivait la mise en
route du traitement per os, par ailleurs étaient déterminées les MAP récurrentes, et
le devenir maternel et foetal.
Resultats: Les données étaient exploitables pour 200 patientes.Il n'y avait
aucune différence entre les deux groupes pour l'incidence des accouchements la première
semaine (18% vs 24%). D'autre part on ne notait aucune différence dans le délai moyen de
mise en travail, l'âge gestationnel en début de travail et l'incidence de survenue des
MAP récurrentes.
Conclusion: Le maintien d'un traitement par terbutaline per os débuté entre 24 et
34 SA après une tocolyse IV efficace n'est pas associée à une réduction de l'incidence
des MAP ou à une durée accrue de la grossesse.
Note de l'auteur: L'étude est séduisante et les résultats sont en faveur
d'un arrêt de la tocolyse per os avec la terbutaline ce que de plus en plus nombreux
d'entre nous font actuellement. Pourtant on regrette encore ici qu'il y ait un traitement
de référence (ici le MgSO4 )qui est donné en traitement initial et pour chaque MAP qui
"dérape" et dont on considère la preuve d'efficacité comme acquise. Dans une
autre optique l'interprétation du résultat de cette étude pourrait aussi être: La
tocolyse per os par terbutaline dans les MAP non sévères (donc répondant au MgSO4) ne
sert à rien..., ou encore les MAP qui répondent au MgSO4 sont peu sévères puisque le
traitement de complément par la terbutaline ne change rien à leur devenir.
PREVENTION DE L'ACCOUCHEMENT PREMATURE, BENEFICE DU SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
Prevention of preterm birth in patients with symptoms of preterm labor--the benefits
of psychologic support. Mamelle N, Segueilla M, Munoz F, Berlan M. Am J Obstet Gynecol
1997 Oct;177(4):947-952.
OBJECTIFS: Le but de l'étude était de prouver l'efficacité d'un soutien
psychologique chez les femmes enceintes prises en charge pour MAP.
PROTOCOLE D'ETUDE: L'étude comportait deux cohortes de femmes suivies à deux périodes
distinctes pendant leur grossesse; l'une comportait 309 femmes dans le groupe de
l'expérience et l'autre 323 femmes composant le groupe contrôle, ces dernières étaient
suivies selon les procédures thérapeutiques habituelles alors que l'autre groupe
bénéficiait en plus d'un suivi psychologique.
RESULTATS: Une réduction significative du taux de prématurité a été observée dans le
groupe de l'expérience(12,5%) par rapport au groupe témoin (25,7%) montrant un risque
relatif de 0,37.
CONCLUSION: Cette étude confirme la faisabilité de ce type de prise en charge et montre
l'efficacité d'un soutien psychologique dans la MAP pour réduire le risque
d'accouchement prématuré.
Note de l'auteur: C'est bien une petite impression que nous avons tous et
il parait difficile de nier l'efficacité du soutien psychologique dans la MAP, encore
fallait il prendre comme ici la peine de le prouver...Ces résultats font envie et même
les plus chauds partisans de ce type de prise en charge n'espèrent pas autant du soutien
psychologique ; on regrette simplement que l'étude n'ait pas été faite avec des
patientes choisies au hasard ce qui lui aurait donné beaucoup plus de poids.
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