ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE APRÈS CÉSARIENNE

Note de l'auteur: Les subtilités de la méta-analyse nous échappent parfois. Dans le cas présent, l'auteur recherche des raisons objectives de conseiller ou de déconseiller une épreuve du travail sur utérus cicatriciel. L'intention est louable, mais même si elle constitue une méthode puissante d'analyse statistique, la méta-analyse a des limites dans ce cas de figure. On a déjà démontré que la plupart des auteurs qui publient sont enclins à parler plus facilement de ce qui sort de l'ordinaire et que lorsqu'un sujet devient "à la mode" (la VBAC par exemple) les publications sur ce sujet allant dans le sens du vent ont tendance se multiplier. La méta analyse étant le regroupement de ces séries, il faudra trouver d'autres arguments si l'on veut conseiller les patientes de façon objective.

CORRELATION ENTRE LA DILATATION CERVICALE MAXIMALE AVANT UNE CÉSARIENNE ET LA PROBABILITÉ D'ACCOUCHEMENT PAR LES VOIES NATURELLES A L'ACCOUCHEMENT SUIVANT.

Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Hoskins IA, Gomez JL. Obstet Gynecol 1997 Apr 89;(4):591-593..

Objectifs: Déterminer de quelle manière l'importance de la dilatation cervicale obtenue interfère sur le risque ultérieur de césarienne
Méthodes: Les enregistrement faits lors de l'accouchement précédent ont été recueillis en particulier pour ce qui concernait la dilatation cervicale au moment de l'accouchement. Les résultats recueillis du second groupe ont concerné les VBAC ayant réussi, le poids du bébé, la quantité de syntocinon utilisée, et la présence d'une analgésie péridurale.
Résultats: L'étude comprenait 1917 patientes, l'indication de césarienne dans le premier groupe était défaut de présentation dans 5,1% des cas, souffrance fœtale aiguë dans 14,9% des cas et défaut de progression dans 80% des cas. Dans le second groupe le taux de succès des VBAC était de 73% pour un défaut de présentation au premier accouchement et 68% pour SFA à l'accouchement précédent. Pour les patientes ayant été initialement césarisées pour arrêt de la dilatation avec un col inférieur ou égal à 5 cm le taux de VBAC est de 67%, Il est de 73% pour les cols de 6 à 9 cm et 13% dans le groupe dilatation complète (p<0.05)
Conclusion: Les patientes soumises à une césarienne à dilatation complète doivent être prévenues qu'elles ont un risque réduit de réussir une VBAC à l'accouchement ultérieur.

Note de l'auteur: On avait déjà dans l'idée qu'en l'absence de dystocie, plus l'arrêt de dilatation est précoce dans le travail, plus les chances de VBAC sont faibles. Il  est plus étonnant  de constater la très forte diminution de chance de VBAC si la patiente a eu une césarienne à complète. On attendait une différence moins marquée concernant plutôt des défauts d'engagement pour des bébés qui sont quand même arrivés à complète. Quoi qu'il arrive, si le bassin est normal, dans la plupart des cas, on tentera quand même une épreuve du travail. Ce travail donne simplement une meilleure idée des chances de réussite.

L'EPREUVE DU TRAVAIL CHEZ LES PATIENTES AYANT PRESENTE UNE CESARIENNE PAR HYSTEROTOMIE SEGMENTAIRE VERTICALE

The case for trial of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Martin N, Perry KG Jr, Roberts WE, Meydrech EF.. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul;17(1):144-148.

Objectif: Revue de la littérature récente détaillant le déroulement de l'accouchement suivant chez des patientes aux antécédents d'hystérotomie segmentaire verticale dans le but d'établir des recommandations sur cette pratique
Protocole de l'étude: Dix études incluant des informations sur le devenir gestationnel des patientes ayant eu une césarienne segmentaire verticale ont été détaillées dans la littérature Américaine de puis 1981 et à partir d'une étude de tous les abstracts présentés depuis 1981 à la société d'obstétrique périnatale (Society of perinatal Obstetricians)
Résultats: 382 dossiers de patientes correspondaient aux critères de l'étude. Sur les 372 dossiers complets et exploitables l'accouchement avait eu lieu dans de bonnes conditions de sécurité pour 306 patientes (82%). Quatre rupture utérines sont survenues (1,05%), une seule sur une cicatrice faite sur segment inférieur (SI) non amplié après incision verticale, deux sont arrivées dans une autre région de l'utérus et la quatrième s'est produite à l'union de la cicatrice verticale et de la cicatrice transverse.
Conclusion: Dans une grossesse qui n'a pas d'autre complication, les patientes ayant une cicatrice segmentaire verticale non étendue, doivent être considérées comme ayant un utérus cicatriciel et à ce titre doivent bénéficier d'une épreuve du travail comme après une hystérotomie segmentaire horizontale.

Note de l'auteur : On est étonné par le nombre de ruptures dans cette série car cette complication reste habituellement rare. La biais provient du fait que les dossiers ont été sélectionnés sur des dossiers présentés à une société donc avec un problème. Malgré tout, on ne voit pas vraiment l'intérêt d'une segmentaire verticale qui, si elle file vers le bas compromet vessie et trigone et si elle file vers le haut devient corporéale et fragilise donc l'utérus. Votre serviteur a rencontré deux ruptures utérines dans sa courte carrière, les deux sur segmentaire verticale…(même si deux cas ne suffisent pas à faire une série).

LA REVISION UTERINE SYSTEMATIQUE APRES ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL: A T ELLE JAMAIS ETE NECESSAIRE ?

Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary. ArchEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998 Mai;78(1): 29-32.

Malgré les bons résultats et l'absence de fréquentes complications des accouchements voie basse après césarienne, quelques études ont trouvé nécessaire la réalisation d'une révision utérine transcervicale pour l'étude de la cicatrice de la césarienne précédente.
L'étude a pris en compte 3469 patientes ayant eu une VBAC. Chez toutes ces patientes, l'intégrité de la cicatrice a été contrôlée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le taux de déhiscences de la cicatrice était de 0,23% (8/3469).Une patiente a eu une rupture utérine nécessitant une laparotomie immédiate pour hémorragie sévère; parmi les 7 restantes (0,2%)qui présentaient une déhiscence, trois ont bénéficié d'une laparotomie exploratrice.
En conclusion, le bénéfice de la révision utérine dans cette situation est discutable. La révision utérine après VBAC doit être réservée aux patientes symptomatiques.

Note de l'auteur :  C'est ce que nous faisons tous depuis quelques années, ce geste inutile, pourvoyeur d'infections, nécessitant parfois une anesthésie générale chez les patientes sans péridurale est rangé au placard avec les autres "on sait pas si ça sert à quelque chose mais on l'a toujours fait". Cet article constitue à ce titre une pierre de plus à l'édifice d'un médecine basée sur la preuve(EBM), ce qui nous arrange bien et nous évite des gestes inutiles.

MORBIDITE NEONATALE APRES CESARIENNE DE PRINCIPE OU EPREUVE DU TRAVAIL.

Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanaroff A, Hack M Pediatrics 1997 Sep 1;100(3):348-353.

 Objectif: Evaluer le devenir néo-natal après une césarienne de principe comparée à une épreuve du travail chez des patientes ayant un antécédent de césarienne.
Matériel et méthodes: Toutes la patientes ayant eu une césarienne préalable et ayant donné naissance à un singleton né à terme ont été répertoriées pendant un an. Une comparaison a été faite entre les enfants nés par césarienne programmée (n=487) et par les voies naturelles après épreuve du travail (n=492) et entre les enfants nés après une épreuve du travail ayant réussi (n=336) et après un échec d'épreuve du travail (n=156). Une cohorte de mères et leur enfant né par accouchement normal à été identifiée constituant le groupe témoin.
Résultats: Les enfants nés par césarienne programmée ont un taux de tachypnée plus importants que ceux nés après épreuve du travail (6% versus 3%). Par rapport à une naissance par les voies naturelles, le risque de développer un problème respiratoire est 2,3 fois plus important en cas de césarienne (1,4 à 3,8), le risque de tachypnée est multiplié par 2,6 (1,5 à 4,5). Par ailleurs, deux enfants nés par césarienne programmée ont développé une authentique détresse respiratoire. Les enfants nés après épreuve du travail ont une plus grande incidence d'infections suspectées et prouvées(5% vs 2% et 1% vs 0,1%). En comparaison avec une épreuve du travail positive, les césariennes pour échec d'épreuve du travail s'associent à une morbidité néonatale plus grande et à une durée d'hospitalisation allongée (4,8+/-2 vs 3,1+/-2 jours). Dans le cas d'une épreuve du travail infructueuse, le risque de pathologie respiratoire est augmenté d'un facteur 2,1 (1,1 à 4,1), le risque d'infection suspectée d'un facteur 4,8 (2,6 à 9) et les risque d'infection prouvée d'un facteur 19,3 (2,0 à 187). Le devenir néonatal après une épreuve du travail ayant réussit est le même que pour un accouchement normal.
Conclusion: Les enfants nés par césarienne programmée ont un risque accru de développer des problème respiratoires par rapport aux enfants nés après épreuve du travail. Toutefois, l'épreuve du travail s'associe à un taux accru d'infections, mais ces éléments semblent concerner particulièrement les césariennes après échec d'une épreuve du travail.

Note de l'auteur: Les différences de morbidité sont bien réelles, mais la mortalité reste comparable (heureusement) et les complications observées sont rarement graves ou responsables de séquelles; ces éléments sont quand même à prendre en compte dans la différence de coût pour les alternatives obstétricales possibles sur utérus cicatriciel .Pas d'autre commentaire pour cette étude bien ficelée qui enfonce des portes ouvertes.