HERPES ET GROSSESSE

HERPES ET GROSSESSE

Revue de la littérature par Michel Briex.

L'herpès néo natal au Danemark de 1977 à 1991: Neonatal herpes in Denmark 1977-1991.

Fonnest G, de la Fuente Fonnest I, Weber T Acta Obstet Gynecol Scand1997 Apr; 76(4):355-358.

Préambule: La prévention de l'herpès néonatal chez les femmes en travail porteuses d'une infection génitale herpétique fait appel à la césarienne. Cette attitude est pourtant discutée. Le but de cette étude est de déterminer l'incidence de l'herpès néonatal au Danemark et d'évaluer les méthodes de prévention.

Méthodes: Tous les nouveau-nés ayant présenté un herpès néonatal au Danemark entre 1977 et 1991 ont été identifiés sur les registres hospitaliers.

Résultats: Sur les 862.298 accouchements pendant cette période, 136 cas possibles ont été identifiés mais seulement 30(22%) présentaient des critères formels d'Herpès néonatal. L'incidence a augmenté de 2,36 à 4,56 pour 100.000 enfants nés vivants entre la période 1977-1984 et la période 1984-1991. Trois des mères (10%) présentaient une récurrence herpétique à l'accouchement, trois (10%) avaient une primo-infection et cinq (17%) présentaient un herpès labial. Sept enfants (23%) sont nés par césarienne. Neuf (30%) avaient un herpès cutané, quatre (13%) un herpès neurologique et neuf (30%) une forme disséminée. Six (20%) n'ont eu aucune séquelle, quatre sont décédés (13%), six (20%) ont gardé des séquelles neurologiques, sept (23%) n'ont eu que des récurrences cutanées. Pour sept dossiers, les renseignements étaient incomplets.

Conclusion: Pendant une période de 15 ans au Danemark seul un nouveau né a présenté des séquelles sérieuses à la suite d'une récurrence herpétique maternelle. Quatre enfants ont présenté une infection sérieuse malgré la réalisation d'une césarienne. Pour les auteurs, cette étude ne va pas dans le sens d'une politique de césarienne maternelle en cas de récurrence herpétique maternelle.

Note de l'auteur : Un travail de grande ampleur sur une longue période comme en font souvent les nordiques. Les résultats en matière de mortalité et de séquelles ne sont pas détaillés dans le temps mais il est à noter que le Zovirax ® n'est arrivé en France qu'au début des années 80.
Même si la césarienne ne semble pas aussi utile que l'on pourrait le croire, la réalisation d'une césarienne en cas de poussée en début de travail reste encore une méthode susceptible de réduire la probabilité d'atteinte néonatale.

Préambule: L'acquisition de l'HSV pendant la grossesse est associée à la prématurité, aux avortements spontanés, et à l'herpès congénital et néonatal. La fréquence des séroconversions, symptôme maternel de l'infection, et le déroulement de ses effets les plus sévères sur le devenir de la grossesse n'ont pas fait l'objet d'études systématiques.

Méthodes: Nous avons étudié 7046 femmes enceintes dont les tests sérologiques montraient qu'elles étaient à risque pour l'infection à HSV. Les prélèvements sanguins étaient réalisés à la première visite prénatale (16 à 24 SA)et pendant le travail ou l'on recherchait les anticorps pour HSV1 et 2 par un test de type Western blot, ces résultats étaient corrélés à la fréquence de l'infection génitale à HSV.

Résultats: 94 des patientes sont devenues positives pour l'HSV, 34 des 94 patientes (36%) présentaient des symptômes de type infection herpétique. Les patientes initialement séronégatives pour HSV1 et 2 avaient une probabilité d'infection de l'ordre de 3,7%; les patientes séropositives uniquement pour HSV1 avaient un risque d'infection de 1,7% et celles initialement positives pour HSV2 avaient 0% de chances de devenir positives à HSV1. Parmi les 60 des 94 grossesses pour lesquelles le moment de l'infection était connu, 30% ont eu l'infection au premier trimestre, 30% au second trimestre et 40% au troisième trimestre. Les séroconversions au moment de l'accouchement ne s'associaient pas à une morbidité néonatale plus importante ou à un plus grand nombre d'herpès congénitaux. Toutefois, parmi les enfants nés des 9 patientes ayant présenté une infection à HSV à proximité du début du travail, une infection néonatale dont un cas mortel s'est produite chez quatre enfants.

Conclusions: 2% au moins des patientes exposées font une primo-infection pendant la grossesse. La primo infection herpétique pendant la grossesse ne semble pas avoir de conséquences sur la grossesse, par contre l'infection acquise à proximité du travail est associée à l'herpès néonatal et à une augmentation de la morbidité périnatale.

Note de l'auteur : La tératogénicité de l'HSV comme l'infection herpétique in utéro sont décrites pourtant les auteurs ne montrent pas sur cette série de complication de cet ordre. Les conséquences de cette infection semblent concerner plutôt la période proche de l'accouchement. Les efforts de dépistage et de traitement devront donc se situer à cette période pour plus de rentabilité si l'on cosidère ce traitement comme efficace…

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Objectif: Le but de l'étude était de tester l'efficacité d'un traitement par l'Acyclovir en fin de grossesse chez des patientes présentant des infections génitales récurrentes, sur l'incidence de la présence virale, sur le développement des lésions herpétiques et sur le taux de césariennes pour infections récurrentes.

Protocole de l'étude: Etude contrôlée en double aveugle contre placebo faite dans le département de médecine génito-urinaire de Sheffield et une clinique ante natale de Londres.

Population: Patientes enceintes de moins de 36 Sa présentant une récurrence d'infection herpétique génitale.

Méthodes: Les patientes de l'étude ont reçu 200mg d'acyclovir 4 fois par jour (ou un placebo) de 36 SA au terme d'accouchement. Les patientes bénéficiaient d'une hebdomadaire avec prélèvement vulvaires et cervicaux et cultures virales. La décision du mode d'accouchement était prise par l'obstétricien suivant la patiente.

Résultats: Le nombre total de patientes de l'étude était de 63 (31 ont reçu l'acyclovir et les autres le placebo). Le nombre de patientes césarisées pour une récurrence herpétique à l'accouchement était de 12 (19%). Odds ratio pour les patientes sous Acyclovir par rapport à celles recevant le placebo = 0,44 (0,09-1,56). Odds ratio pour les récurrences 0,1 (0,00-0,86)

Conclusions: Cet essai n'a pas permis de démontrer que l'acyclovir permet de réduire significativement le nombre de naissances par césarienne, seul le nombre de récurrences était diminué. Deux épisodes de portage viral se sont produit chez des patientes prenant l'acyclovir. Ce travail ne permet pas de montrer de façon formelle que l'acyclovir puisse être utilisé dans la grossesse en dehors d'essais contrôlés.

Note de l'auteur: Une étude sérieuse, un travail bien conduit mais la série et probablement insuffisante d'où des intervalles de confiance larges. Même si l'on note deux cas de portage viral chez des patientes traitées et assymptomatiques, on ne peut s'empêcher de supposer que dans la mesure où l'acyclovir réduit la fréquence des récurrences il doit pouvoir permettre de réduire le nombre d'herpès du nouveau né. Ceci reste à prouver avec des essais portant sur de plus grandes populations.

L'objectif de ce travail était de déterminer si un traitement par l'acyclovir permet des économies de santé par rapport à une absence de traitement pour la prise en charge de l'herpès génital récurrent pendant la grossesse. L'estimation du risque de récurrence, du taux de césarienne chez les patientes traitées ou non traitées et la fréquence de prescription de l'acyclovir étaient relevés: dans les données de la littérature, dans la surveillance prospective et dans les habitudes de notre institution. Le coût estimé était calculé par rapport aux dépenses moyennes pour nos patients hospitalisés ou externes. Les calculs ont été faits séparément pour quatre groupes:

Les patientes dont le premier diagnostic d'herpès était porté pendant la grossesse

Les patientes dont le diagnostic d'herpès récurrent était porté avant la grossesse et qui présentaient des récurrences fréquentes

Les patientes dont le diagnostic d'herpès récurrent était porté avant la grossesse et qui présentaient des récurrences peu fréquentes

Les patientes aux ATCD d'herpès génital sans préciser le moment du diagnostic et la fréquence des récurrences.

Le traitement par acyclovir pour toutes les femmes enceintes avec une notion d'antécédent herpétique permettrait d'économiser 183 Dollars par patientes et 36.600.000 de dollars par an. Les patientes ayant leur premier épisode pendant la grossesse ou présentant des récurrences fréquentes permettent d'économiser respectivement 455 et 391 Dollars par patiente. Dans la mesure ou le traitement semble présenter peu de dangers, s'il est utilisé pour les personnes présentant des infection génitales herpétiques récurrentes il permet d'économiser 183 Dollars par patiente. Au niveau national, cela permet d'économiser 36.600.000 de Dollar en réduisant le coût de l'obstétrique. Si le coût indirect des césarienne était pris en compte l'économie réalisée serait encore plus importante.

Note de l'auteur: Alors que tous les auteurs ne sont pas d'accord pour juger de l'efficacité de ce traitement ici on la considère comme acquise et les auteurs partent dans des spéculations (au sens propre) en s'appuyant sur les résultats les plus optimistes de ce traitement; avec d'autres études le résultat aurait été soit moins concluant, soit montrant une augmentation du coût, soit aucune économie.

L'incidence de l'infection génitale à HSV et de l'herpès néonatal sont en augmentation aux Etats Unis. Le risque pour un nouveau né dont la mère présente des infections récurrentes à HSV (1 à 3%) versus primo infection herpétique (30 à 50%) même assymptomatique à été défini. L'appréciation de signes cliniques discrets aussi bien que celle des signes cutanés de l'herpès néonatal peut permettre de mettre en œuvre des moyens diagnostiques adaptés (incluant la PCR) et un traitement rapide. La compréhension des désordres immunitaires prédisposant le nouveau né à une infection sévère permettra d'améliorer la prise en charge. LA vaccination maternelle, la chimioprophylaxie, et l'utilisation adaptée de la césarienne pourront éviter des infections néonatales actuelles et futures.

Note de l'auteur : Pour le pédiatre, la rapidité avec laquelle le diagnostic d'infection herpétiques est faite est un élément prépondérant de la prise en charge, pourtant si le diagnostic est parfois facile pour l'obstétricien, dans beaucoup d'infections, la patiente est assymptomatique et l'infection de l'enfant n'est donc pas attendue. De plus la réalisation d'une césarienne qui semble souhaitable pour cet auteur ne fait pas l'unanimité, dans le travail de Fonnest portant sur une série conséquente, l'utilité de ce mode de naissance ne semblait pas aussi évidente.

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