THROMBOPENIE ET GROSSESSE

Grâce au Département Phlébologie des Laboratoires BEAUFOUR, pionniers de l'Internet médical, voici la newsletter d'obstétrique de Janvier 1999 :

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THROMBOPENIE ET GROSSESSE: Revue de la littérature par Michel Briex

Idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy. Sainio S, Joutsi L, Jarvenpenpaa AL, Kekomati R, Koistinen E, Riikonen S, Teramo K Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Mar;77(3):272-277.

Objectif: Le but de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la prise en charge et le traitement des femmes enceintes porteuses d'un purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI).
Méthodes: Les données des dossiers médicaux ont été étudiés pour 35 patientes porteuses d'un PTI et ayant donné naissance à 55 enfants durant 53 grossesses. Le devenir de la premier grossesse (cas index) a été retenu dans l'analyse statistique. Un test d'immunofluorescence a été utilisé pour la recherche d'anticorps antiplaquettes. La corrélation entre le taux de plaquettes fœtales et les anticorps antiplaquettes a été calculée par le coefficient de Pearson et le test de Fischer.
Résultats: Il n'y a eu aucune complication hémorragique grave parmi les 35 patientes ayant un taux de plaquettes inférieur à 50.000/mm3 au troisième trimestre de la grossesse. Des transfusions de plaquettes ont été réalisées chez les 15 patientes ayant bénéficié d'une césarienne. Cinq nouveau nés sur 35 [14,3% (2,5-25,8%)] avaient un taux de plaquettes inférieur à 50.000/mm3 trois jours après l'accouchement alors qu'un seul sur 28 [3,6% (0,1-10,5%)] avait moins de 50.000/mm3 à la naissance. Aucun des enfants ne présentait de signe d'hémorragie intra-cérébrale. Aucune corrélation n'a été mise en évidence entre le taux des plaquettes maternelles et celui des anticorps antiplaquettes de la mère. Le seul facteur de risque de thrombopénie fœtale pouvant être retenu était l'existence d'une thrombopénie chez l'enfant précédent.
Conclusion: Pour éviter des interventions inutiles ou préjudiciables, nous manquons encore d'éléments fiables prédictifs des risques périnataux chez les femmes porteuses d'un PTI.

Note de l'auteur: L'étude est bien conduite même si la série est limitée, la conclusion aurait été sans doute plus informative avec une série prospective de plus grande importance (Les études de ce type sont plus rares dans la littérature car si le PTI sévère se rencontre chez les femmes jeunes, l'éventualité d'une grossesse dans cette situation est moins fréquente). On remarque cependant que les complications fœtales graves sont absentes de cette série alors que le seuil choisi de la thrombopénie est bas ; ceci pourrait laisser penser que l'évolution spontanée est favorable dans les PTI et ne justifie pas toujours une attitude agressive.

Relationship between severe neonatal thrombocytopenia and maternal characteristics in pregnancies associated with autoimmune throbocytopenia. Valat AS, Caulier MT, Devos P, Rugeri L, Wibaut B, Vaast P, Bauters F, Jude B. Br J Hematol 1998 Nov;103(2):397-401.

Chez les patients porteuses d'un PTI aucun facteur prédictif du taux de plaquettes fœtales n'a à ce jour été identifié. Les auteurs ont évalué le lien entre l'évolution de la maladie maternelle avant et après la grossesse et le risque de thrombopénie sévère néonatale chez 64 patientes porteuses d'une thrombopénie immunologique chronique connue sur une période de douze ans. Vingt-huit femmes enceintes ont eu une splénectomie avant leur grossesse et 17 avaient une thrombopénie sévère (<50.000/mm3) pendant le grossesse. Huit enfants sont nés avec une thrombopénie sévère à la naissance (12,5%) et quatre dans les jours qui ont suivi (6,25%). Aucune hémorragie sévère n'a été observée. Cinquante sept pour-cent des enfants (18-90%) dont la mère avait une thrombopénie sévère ou un antécédent de splénectomie présentaient une thrombopénie inférieure à 50.000/mm3. Zéro pour-cent des enfants dont la mère n'avait aucune de ces complications n'ont eu une thrombopénie sévère (p=0,001). Chez les mères thrombopéniques le taux de plaquettes de l'enfant était lié au taux le plus bas des plaquettes de la mère pendant sa grossesse (r=0,42, p=0,0075). Ces résultats suggèrent que les thrombopénies immunologiques sévères constituent un facteur de risque pour la thrombopénie néonatale et que chez les femmes sans antécédents de thrombopénie sévère ou de splénectomie le risque de thrombopénie néonatale restait faible.

Note de l'auteur: Ce travail semble dégager des facteurs de risque statistiquement significatifs de la thrombopénie néonatale à l'inverse de l'article de Sainio. Ceci est un des problèmes avec les articles concernant cette pathologie où les populations étudiées sont très hétérogènes allant d'une thrombopénie simple sans complication à une thrombopénie rebelle au traitement et beaucoup plus sévère. Dans cet article, la conclusion incite plutôt à une attitude opposée à celle du travail précédent (ceci explique sans doute les disparités de prise en charge d'un centre à l'autre).

Pregnancy-associated thrombocytopenia revisited: Assesment and follow-u of 50 cases. Ajzenberg N, Dreyfus M, Kaplan C, Yvart J, Weill B, Tchernia G. Blood 1998 Dec ;15;92(12):4573-4580.

Les thrombopénies diagnostiquées pendant la grossesse posent le problème de déterminer leur mécanisme et ses possibles conséquences sur le nouveau né. Pour le déterminer, les auteurs ont étudié 50 patientes adressées pour thrombopénie (<150.000/mm3) pendant la grossesse et après. Parmi ces patientes, la limite de 70.000/mm3 a été fixée pour différencier les thrombopénies sévères des autres. Indépendamment de la sévérité de la thrombopénie, il a été trouvé des anticorps antiplaquettes chez 48% des patientes étudiées et une thrombocytopénie chronique chez 55% d'entre elles. Un forme familiale existait chez une patiente. Ces 50 femmes ont donné naissance à 63 nouveau-nés parmi lesquels 24 présentaient une thrombopénie soit à la naissance soit dans la semaine ayant suivi. La thrombopénie néonatale n'était prévisible que chez les multipares sur la base des éléments recueillis chez le premier bébé ou lorsque l'étude de la durée de vie des plaquettes était en faveur 'un mécanisme immunologique.
Ces résultats suggèrent que dans les cas de thrombocytopénie gravidique, l'étude familiale et immunologique associée aux mesures du taux de plaquettes après l'accouchement doivent être réalisés pour bien définir la thrombopénie. De plus, pour le nouveau né, les mesures doivent être poursuivies dans les jours suivant la naissance et pour la mère une étude de la durée de vie des plaquettes doit être effectuée pour orienter sur l'origine de la thrombopénie; ces deux derniers paramètres permettent s'ils sont étudiés permettront de rechercher un risque pour les grossesses à venir en particulier pour les thrombopénies néonatales.

Note de l'auteur: Les taux de plaquettes retenu pour définir une thrombopénie et sa sévérité sont ici plus élevés que dans les autres études. Ce mode de recrutement ratisse un peu large pour une affection dont les conséquences graves déjà rares vont se trouver diluées parmi des patientes dont le taux de plaquettes serait considéré comme normal par d'autres auteurs. La méthode préconisée ici si elle a le mérite de ne recommander des investigations qu'en cas d'antécédents représente un coût notablement plus élevé pour un résultat assez peu différent.

Unrecognized thrombocytopenia and regional anesthesia in parturients: a retrospective study. Krasmus KT, Rottman RL, Koltelko DM, Wright WC, Stone JJ, Roesenblatt RM. Obstet Gynecol 1989 Ju1;73(3):943-946.

Les auteurs ont étudié 2.929 dossiers de parturientes. Vingt quatre d'entre elles avaient un taux de plaquettes inférieur à 100.000/mm3. Dix sept parmi ces 24 avaient une cause prédisposant à la thrombopénie comme une pré éclampsie, un PTI, une infection, un placenta acreta, ou une déperdition sanguine importante. Sept présentaient une thrombopénie d'origine inconnue. Quatorze des 24 patientes ont eu une anesthésie locorégionale sans aucune complication. Ces résultats incitent penser qu'une thrombopénie perpartum (15.000 à 99.000/mm3) n'accroit pas le risque de complication neurologique après une anesthésie loco-régionale. Il n'a pas été rapporté dans la littérature d'hématome intra dural ou péridural chez des patientes après une analgésie locorégionale à l'exception d'une patiente porteuse d'un épendymome.

Note de l'auteur: L'article est certes ancien mais les séries retrouvées dans la littérature sont toujours très réduites. Les résultats semblent nets, pas d'accident grave même pour des thrombopénies sévères. Ces résultats s'ils ne sont pas suffisant pour autoriser l'ALR indépendamment du taux de plaquettes se doivent d'être mieux connus ne serais ce que pour calmer nos angoisses et pour protéger nos collègues anesthésistes ayant posé une péridurale avec un taux de plaquettes un peu limite. Les hématomes décrits dans la littérature sont rares et surviennent soit spontanément (en dehors de la grossesse) soit chez de patients porteurs d'hémopathies ou de néoplasie. Je n'ai pu trouver d'article de moins de 10 ans ayant décrit un épisode de ce type à l'occasion d'un accouchement et en dehors d'autres problèmes.

L'anesthésie loco régionale est une méthode répandue pour la prise en charge des douleurs du travail et de l'accouchement.
La thrombopénie est considérée comme une contre-indication relative à l'administration d'une l'anesthésie loco régionale. Certains auteurs ont recommandé qu'une l'anesthésie péridurale ne soit pas réalisée si le taux des plaquettes était inférieur à 100.000/mm3. Entre mars 1993 et février 1996 nous avons étudiés les dossiers de toutes les patientes ayant un taux de plaquettes inférieur à 100.000 par mm³ durant la période périnatale. Quatre vingt de ces patientes répondaient à ce critère, parmi ces 80 , trente ont eu une anesthésie péridurale alors que leur taux de plaquettes été inférieur à 100.000 par mm³ (69-98.000), 22 ont eu une anesthésie péridurale mise en place avec un taux de plaquettes > à 100.000 /mm³ ayant secondairement diminué; 28 n'ont bénéficié d'aucune anesthésie locorégionale. Aucune complication neurologique lors de la mise en place d'une péridurale avec des plaquettes inférieures à 100000 par mm³ n'a été retrouvé à l'étude des dossiers médicaux. Les auteurs concluent que l'anesthésie locorégionale ne doit pas nécessairement être récusée quand le taux de plaquettes et inférieur à10000 par mm³.

Note de l'auteur: Ce dernier travail confirme bien les données de l'article précédent, la littérature ne retrouve aucune trace d'une complication neurologique en relation avec l'analgésie péridurale posée dans un contexte de thrombopénie. Gardons quand même à l'esprit que les thrombopénies brutales et plus sévères (dans le cadre d'un HELLP par exemple) bénéficient plus rarement de ce mode d'anesthésie en raison de tous les autres symptômes associés. Les articles présentés ici ne concernent peut être que les formes les moins sévères de thrombopénie ou les thrombopénie isolées..

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