Durée de séjour en maternité

Grâce au Département Phlébologie des Laboratoires BEAUFOUR, pionniers de l'Internet médical, voici la newsletter d'obstétrique de février 1999:

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Les durées de séjour après un accouchement ou une césarienne sont très variables d'un établissement à l'autre ou d'un pays à l'autre. Tout ceci a-t-il des conséquences en terme de complications ou de vécu? Nous verrons dans ces quelques articles que les séjours courts (pour nos standards Français) ne semblent s'accompagner ni de problèmes supplémentaires ni d'un vécu négatif pour les patientes.

SECURITE D'UNE SORTIE PRECOCE POST PARTUM: MISE AU POINT ET CRITIQUE

The safety of early postprtum discharge: a review and critique. Grullon KE, Grimes DA. Obstet Gynecol 1997 Nov;90(5):860-865.

Objectif: Déterminer l'effet d'une sortie précoce post partum (moins de 48 heures après un accouchement normal et moins de 96 heures après une césarienne) sur les complications maternelles et néonatales, la satisfaction des patientes et les économies réalisées.
Données: Une recherche en Anglais sur Medline a été réalisée en prenant en compte les articles publiés sur le sujet entre 1966 et 1997. La bibliographie des articles a été utilisée pour la recherche des principaux textes en Obstétrique.
Résultats: Les études réalisées incluaient 5 essais contrôlés de patientes choisies au hasard, dix études de cohorte, une étude cas-témoin et douze études de séries. Les données ont été classifiées en utilisant le système USPSTF(US preventive services task force). Le risque relatif a été calculé avec un intervalle de confiance de 95% pour les réadmissions néonatales ou maternelles et les traitements à la sortie. La plupart des études ne mettent en évidence aucune augmentation de la morbidité maternelle ou néonatale après une sortie précoce. Les études cas-témoin étaient peu comparables car elles concernaient des groupes très suivis avant et après l'accouchement.
Conclusion: Les données actuelles ne permettent pas d'encourager ou de déconseiller les sorties précoces sur une grande échelle dans la population générale. La sortie précoce apparaît sans risque pour une population sélectionnée et consentante. Il n'est pas encore certain que ces résultats puissent être étendus à la population générale.

Note de l'auteur: Les conclusions restent prudentes, pas plus de problème pour les sorties précoces pour les standards américains, toutefois les auteurs conseillent de ne laisser sortir que les patientes qui sont d'accord. Il n'est pas fait état de la facture à payer pour ceux qui restent…

 SORTIE PRECOCE APRES ACCOUCHEMENT NORMAL: COMPLICATIONS MATERNELLES ET FOETALES

Implementation of early discharges after uncomplicated vaginal deliveries: maternal and infant complications. Behram S, Moschler EF, Sayegh SK, Garguillo FP, Mann WJ. South Med J 1998 Jun;91(6):541-545.

Préambule: Les séjours courts en maternité ont focalisé récemment l'intérêt des médecins et des acteurs sociaux. Les auteurs font ici une étude rétrospective sur l'expérience d'une grande communauté médicale ayant réussi sans risque une transition vers des séjours post partum plus courts.
Méthodes: Sur une période de dix mois, un comité multidisciplinaire a développé un programme d'éducation pré et post partum pour permettre des sorties précoces de la maternité après l'accouchement. Les données informatisées ont été utilisées et tous les accouchements non compliqués ont été inclus de janvier 1994 à Mars 1995.
Résultats: Pendant la période de l'étude, 554 patientes sont sorties le premier jour post partum, trois ont été réadmises et neuf bébés ont dû être réhospitalisés (taux combiné de réadmission=2,2%). Ce faible taux de réadmission peut être favorablement comparé avec celui d'avant la période d'étude (01/1991 à 12/1993) ou les sorties étaient plus tardives (3,9%). Le coût moyen pour un jour d'hospitalisation est de 1.714$ par rapport à 2.477$ pour deux ou trois jours ce qui représente une économie de 31% seulement.
Conclusion: Une sortie précoce après l'accouchement peut être sans danger et d'un bon rapport si l'on prend la peine de sélectionner les patients concernés.

Note de l'auteur: Le jour même cela se fait beaucoup aux USA, le suivi post natal est parfois assuré par une cassette vidéo pour expliquer l'allaitement ou les soins, les complications ne semblent pas plus fréquentes. Nous n'en sommes pas là mais l'article reste intéressant par un autre aspect: même si les populations ne sont pas nécessairement comparables il semble qu'il y ait moins de soucis avec les sorties précoces qu'avec des durées de séjour plus longues. L'hôpital rendrait il les patients malades? En fait, à part les infections nosocomiales qui restent rares, le phénomène à d'autres causes. Dans la structure où je travaille nous avons réduit le séjour post natal de 5 jours à 3 jours et nous avons nous aussi beaucoup moins de réadmissions ou de séjours prolongés pour raison médicale qu'auparavant: cela tient à des petits détails comme le poids du bébé, les ictères qui sont plus tardifs que la sortie, les montées de lait qui se produisent soit à la sortie soit à la maison, etc. En pratique si on ne les rend pas malades en les gardant plus longtemps, il semble surtout que l'on s'inquiète et que l'on les inquiète davantage avec un séjour prolongé.

 EFFET DE LA LEGISLATION SUR LES SEJOURS EXPRESS EN MATERNITE

Effect of maternity-stay legislation on "drive through deliveries". Udom NU, Betley CL. Health Aff 1998 Sep-Oct;17(5):208-215.

Les auteurs ont évalué les changements de la durée de séjour et des frais pour les accouchements par les voies naturelles et les césariennes depuis la promulgation d'une loi imposant un séjour d'une durée minimum obligatoire à la maternité dans l'état du Maryland. Les prix ont été recueillis grâce à la commission des dépenses de santé de l'état du Maryland; les auteurs ont trouvé que depuis l'application de la nouvelle loi, la durée moyenne du séjour pour les accouchements comme pour les césariennes a augmenté mais le surcoût engendré est inférieur à celui du coût moyen d'une journée d'hospitalisation. Des études multivariées ont montré que la loi a provoqué une diminution des différences de durée de séjour et de coût entre les mères. Au total les auteurs pensent que cette loi a engendré un surcoût pour le contribuable de l'ordre de 5,5 millions de Dollars pour les séjours en maternité.

Note de l'auteur: Cinq millions et demi ce n'est pas donné, surtout pour le contribuable…Le résultat de cette mesure incitative est semble t-il davantage de garder longtemps celles qui voulaient sortir tôt et de satisfaire davantage celles qui auparavant sortaient plus tard. Dans la mesure ou beaucoup d'autres travaux ont montré que pour des patientes motivées, la sortie précoce n'engendrait pas plus de complications, les sommes investies dans le Maryland auraient pu l'être ailleurs (prévention, suivi à domicile des patientes ciblées, etc.) avec probablement un meilleur effet sur la santé publique.

SORTIE PRECOCE DE LA MATERNITE COMPAREE A UNE DUREE DE SEJOUR TRADITIONNEL: PREFERENCES DES PATIENTES.

Early post-partum discharge versus traditional length of stay: patient preferences. Reever MM, Lyon DS, Moktharian PL, Ahmed F. South Med J 1998 Feb; 91(2):138-143.

Préambule : En dépit d'une importante littérature sur la sécurité d'une sortie précoce après l'accouchement, peu de données ont été recueillies sur les préférences des patientes entre une hospitalisation et un retour à domicile et les raisons de ce choix.
Méthodes : un questionnaire à été remis à toutes les patientes pendant la période précédent la naissance. Les données été recueillies et analysées en utilisant un test de Xi deux et un modèle logistique à la recherche de facteur influant sur le choix des patientes pour le post partum.
Résultats : ni les éléments démographiques, ni le type de prise en charge n'interviennent significativement sur le choix des patientes. Les éléments personnels comme le confort avec la prise en charge du bébé étaient hautement corrélés, pris séparément ou ensemble avec le choix de la durée de séjour. Moins de 25% du groupe étudié exprime le désir de sortir plus tôt.
Conclusions : les femmes qui semblent capables de se prendre en charge sans problème ou celles qui n'ont pas grande confiance dans le système médical expriment le désir de sortir plus tôt.. Peu de patientes dans ce groupe présentaient cette volonté et 75% des femmes qui ont le choix semblent préférer un séjour plus long. Pourtant l'échantillon étudié ici présente à la fois des biais positifs et négatifs car il s'agit de patientes n'appartenant pas à un milieu social ou intellectuel défavorisé. Les auteurs concluent que la plupart des femmes ne se sentent pas capables de rester moins de 24 h à la maternité.

Note de l'auteur: Conclusion, il faut les garder plus longtemps mais ceci en fonction des standards américains : quand les auteurs parlent de plus de 24 heures, il veulent dire 48 ou 72 heures maximum ce qui est bien en deçà du standard Français moyen d'hospitalisation. L'expérience montre que si l'on propose une sortie au 2° ou 3° jour après un accouchement normal, la plupart des femmes ne désire pas rester plus longtemps. Pour un bon taux de satisfactuion il suffit de ne pas les mettre dehors précocement mais simplement de leur proposer de sortir tôt si elles le désirent.

Experience with early postcesarean hospital dismissal. Strong TH, Brown Wl Jr, Brown WL, Curry CM. Am J Obstet Gynecol 1993 Jul;161(1):116-119..

Objectif: Le but du travail était de développer les sorties précoces après césarienne.
Protocole de l'étude: Une étude rétrospective a été réalisée sur toutes les patientes ayant eu une césarienne dans les six mois précédents dans une structure qui laisse habituellement sortir les patientes au deuxième jour post opératoire. Les patientes répondant à certains critères (grossesse non compliquée, incision de Pfannenstiel, suites immédiates simples, apyrexie, examen général normal, capacité à se déplacer sans aide, à uriner sans aide, et auscultation positive de bruits digestifs) ont quitté la maternité au deuxième jour post-opératoire. Leur devenir a été comparé à celui des patientes opérées six mois plus tôt avant la mise en route du nouveau protocole de sortie précoce.
Résultats: Parmi 147 patientes ayant bénéficié d'une césarienne, 117 (80%) répondaient aux critères requis pour une sortie précoce. Si on les compare au groupe contrôle (n=93) il n'existe aucune différence sur le devenir ou les complications. Aucune des patientes sorties à J2 n'a été réadmise à l'hôpital.
Conclusion: Si l'on sélectionne correctement les candidates, une sortie précoce est possible après l'accouchement.

Note de l'auteur: L'étude n'est pas très récente mais les évidences montrées ici restent encore valables. Oui, une sortie précoce après césarienne semble possible sans risque, bien sûr tout dépend de la césarienne et il est évident qu'une technique simplifiée, rapide, sans drainage avec réalimentation et un lever précoce permet aux patientes de retrouver beaucoup plus vite leur autonomie que lorsqu'elles sont drainées par un redon, sondées, à jeun jusqu'à la reprise des gaz. Si l'on prend la peine de bien sélectionner les patientes, la majorité (80% dans ce travail) peut quitter précocement la maternité.

Early discharge after delivery, a safe and cost-effective form of care. Lakartidningen 1998 Jul 8;95(28-29):3190-3194.

Une sortie précoce de la maternité après un accouchement normal soutenue par un suivi à domicile a été proposée à l'hôpital de Motala depuis 1983. Les résultats ont été analysés rétrospectivement pour la qualité du suivi à domicile, la mortalité et la rentabilité. Durant la période de l'étude plus de 10.000 enfants sont nés dans cette maternité. Les données sur la mortalité et la morbidité ont été recueillies sur les registres de santé de Suède au bureau national des statistiques. La fréquence des sorties précoces s'est accrue de 20% en 1984 à 66 % (79% des accouchements normaux) en 1995. L'hyperbilirubinémie et les problèmes de nutrition ont représenté la principale cause de morbidité dans le groupe des sorties précoces. Mais la mortalité relevée est de zéro. Le nombre d'infirmières, aides soignantes et sages-femmes a été réduit de 50% dans la même période d'une par en raison de la réduction des soins post partum mais aussi à cause des restrictions budgétaires du ministère de la santé. Un développement stable et bien organisé du système de suivi à domicile réalisé avec des visites par une sage-femme et l'examen à domicile par un pédiatre au 5° ou 7° jour post partum., ainsi que la possibilité d'alerter en cas de problèmes d'ictère ou de prise de poids anormale est une procédure fiable et sans danger pour permettre une sortie précoce de la maternité.

Note de l'auteur: Les nordiques sont toujours impressionnants avec des travaux de cette ampleur portant sur la totalité des accouchements d'une région sur une douzaine d'années. Dans cet article, les sorties ont été globalement réduites de 5-7 jours post partum à 1-2 jours post partum et ceci sans complication supplémentaire; il faut dire que les moyens mis en œuvre pour le suivi à domicile font envie et que nous rêvons en France d'une HAD aussi bien structurée pour permettre une sortie précoce avec une coupure minimum des mamans de leur milieu familial ce qui va bien sûr dans le sens d'une meilleure satisfaction de leur part. Bien sûr tout ceci ne va pas dans le sens d'un recrutement de sages-femmes supplémentaires…

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