Newsletter d'obstétrique
de Novembre 2000

Gamma globulines anti-D et grossesse  :Revue de la littérature par Michel Briex.

Commentaire de Jean-Claude Soulié du Centre d'Hémobiologie Périnatale (CHP) CHU St-Antoine

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Gamma globulines anti-D et grossesse: Revue de la littérature par Michel Briex

La prévention de l'iso-immunisation rhésus au cours de la grossesse est un traitement très souvent mis en oeuvre, les protocoles en sont bien établis, ils font appel aux gamma globulines anti-D et posent habituellement peu de problèmes. Pourtant, ces  produits si souvent administrés sont d'origine humaine, ils ne sont pas toujours l'objet d'un consentement éclairé chez celles qui les reçoivent et leur provenance n'est pas  transparente car semble t-il les donneurs hyper-immunisés manquent en France et les produits sont importés de l'étranger où les dons sont rémunérés: certes ils sont viro-inactivés efficacement mais pour bien informer encore faudrait il que leur fabrication soit transparente pour les prescripteurs. Les articles qui suivent vous aideront à voir plus clair sur les protocoles d'administration, les autres indications, les transmissions virales et les voies de recherche pour un mode de production plus sécurisé.

Short administration de globulines et grossesse dans la prévention de l'iso immunisation rhésus.

Anti-D administration in pregnancy for preventing rhesus alloimmunisation. Crowther CA, Middleton P. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000021.

Préambule: Le développement d'une iso-immunisation rhésus et sa prévention depuis les années 70 ont fait que les immunisations antiD sévères sont maintenant rares.
Objectif: L'objectif de cette revue systématique était d'étudier les effets d'une administration de globulines anti-D à des femmes sans anticorps antiD et ayant donné naissance à un enfant de rhésus positif.
Stratégie de recherche: Les auteurs ont étudié le registre du groupe essai de la Base de données Cochrane sur la grossesse et l'accouchement, le medline de 1966 à Janvier 1999 et répertorié la liste des articles sur ce sujet. Le dernier contrôle en date sur les registre de la base de données Cochrane étaient de janvier 1999.
Critères de sélection: Les essais randomisés chez les femmes rhésus négatif ayant reçu des gamma anti-D en suites de couches versus pas de traitement ou placebo.
Récupération de données et analyse: L'analyse initiale a recueilli tous les essais et d'autres analyses ont étudié la qualité de l'essai en fonction de l'auteur, de la dose administrée, de la compatibilité ABO.
Résultats: Six essais ont été retenus comparant l'administration de  gammaglobulines anti-D à un placebo ou à l'absence de traitement. Les essais prenaient en compte 10.000 femmes mais leur qualité était variable. Les anti-D diminuent le pourcentage d'immunisation six mois après la naissance (risque relatif 0,04, 95% intervalle de confiance 0,02 à 0,06) et dans les grossesses ultérieures (RR 0,12, 95% intervalle de confiance 0,07 à 0,23). Ces bénéfices étaient réels indépendamment du groupe ABO de la mère ou de l'enfant et lorsqu'une dose était administrée dans les 723 heures après la naissance. Les doses plus fortes (>200µg) semblent plus efficaces que les doses faibles (<50µg) pour prévenir dans un nombre notable de grossesse cette immunisation.
Conclusion: Les gamma antiD données dans les 72 heures après la naissance réduisent le risque d'iso-immunisation antiD chez les femmes donnant naissance à un bébé de rhésus positif. Toutefois, la dose optimale à administrer reste discutée.

Note de l'auteur: Un travail fastidieux que ces revues de la littérature mais toujours solide et fiable avec les publications de la Cochrane Database. Cette politique de prévention avec une administration lors de toutes les situations de risque de passage d'hématies fœtales dans le sang maternel, est celle choisie par la France; dans d'autres pays comme les USA on administre systématiquement à toutes les femmes de rhésus négatif une dose à 28 et 34SA. Cette politique plus coûteuse, plus délicate en raison du manque de ces globulines est reconsidérée par ces pays même si l'on a prouvé que sans traitement ce risque est de 1,5% alors qu'avec une dose  de 100µg à 28 et 34 semaines il se réduit à 0,2% (Anti-D administration in pregnancy for preventing rhesus alloimmunisation. Crowther CA, Keirse MJ. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000020.)

Alloimmunisation de la grossesse traitée par hautes doses d'immunoglobulines intraveineuses. Effets sur la concentration d'hémoglobine fœtale et les concentrations d'anti-D chez la mère et l'enfant.

Alloimmunisation during pregnancy treated with high dose intravenous immunoglobulin. Effetcs on fetal hemoglobin concentration and antiD concentrations in the mother and the fetus.  Gottvall T, Selbing A. Acta Obstet Gynecol Scand 1995 Nov; 74(10):777-83.

Préambule: Les immunoglobulines a haute dose ont été remarquées comme susceptibles de traiter efficacement les allo-immunisations de la grossesse. Leur mode d'action est inconnu.
Méthodes: Les immunoglobulines à haute dose pendant la grossesse ont été utilisées comme seul traitement pour 9 iso-immunisations rhésus sévères de la grossesse chez des femmes immunisées. Sept grossesses chez des femmes immunisées avec un anticorps anti-D ont servi de témoin: elles n'ont reçu aucun traitement en raison d'une forme d'intensité moyenne d'érythroblastose fœtale et pour  une d'entre elle un bébé de rhésus négatif.
Résultats: Aucun effet inhibiteur n'a été noté sur la production maternelle d'antiD et le passage transplacentaire des antiD chez le fœtus se maintenait. Les concentrations en hémoglobine fœtale sont restées stables autour de 80g/L (Hte 27%) chez cinq des six patients traités alors qu'il y avait une diminution significative dans le groupe contrôle.
Conclusion: Les immunoglobulines à haute dose  semblent agir efficacement sur le taux de destruction des hématies fœtales probablement en bloquant le récepteur Fc de la phagocytose par les macrophages. Pour les auteurs, ce traitement peut être utiliser pour éviter une détérioration de l'anémie fœtale dans les immunisations anti-D si il est débuté avant la phase de l'anémie sévère (Hb<70g/L, Hte 23%) avant que l'hydrops fœtal ne survienne.

Note de l'auteur: L'article n'aborde pas directement le sujet des antiD car il s'agit ici d'immunoglobuline polyvalentes.Ce travail bien conduit mais déjà un peu ancien (1995) marque bien les craintes qui sont celles des prescripteurs face à tous ces dérivés sanguins; mis à part un mot sur la viro-inactivation le travail n'aborde absolument pas les risques liés à ces produit et qui ont fait que leur prescription est devenue plus  rare de nos jours: pourquoi pas les mêmes réticences vis à vis des antiD? Certes il n'y a pas de méthode de remplacement mais ne serais-ce pas le minimum d'informer?

Caractéristiques de globulines anti-D produites par technique chromatographique.

Characterization of a chromatographically produced anti-D immunoglobulin product.  Stucki M, Moudry R, Kempf C, Omar A, Schlegel A, Lerch PG.J Chromatogr B Biomed Sci Appl 1997 Oct 24; 700(1-2):241-248. 

Une méthode de fractionnement chromatographique a été développée pour la production d'un liquide stable permettant l'administration IV ou IM de gamma globulines anti-D. Une fraction d'immunoglobuline hautement enrichie avec des immunoglobulines anti-D a été isolée par une colonne chromatographique à échange de cation. Puis traitée plus tard par chromatographie sur colonne à échange d'anions et traitées par un gel d'hydroxyde d'aluminium. Le procédé inclut deux étapes spécifiques pour l'inactivation virale et leur élimination et une étape de nanofiltration. Le produit complet en anti D est de l'ordre de 56%. Le produit final est stabilisé avec de l'albumine humaine et de la glycine puis placé dans des seringues prêtes à utiliser. Le produit obtenu semble stable 30 mois à 4°C.

Note de l'auteur: Elle parait bien lourde et bien complexe la cuisine qui permet de fabriquer ces produits... Nous sommes généralement peu familiers de ces techniques de laboratoire mais il me semble normal de s'intéresser à la façon dont on fabrique les produits que nous prescrivons. Bref c'est viro inactivé puis filtré ce qui peut rassurer mais comme nous verrons plus loin les incidents sont théoriquement possibles et bien sûr aggravés par le fait que ces produits soient poly donneurs. 

Taux de transmissdion de l'hépatite c par différents échantillons d'un préparation contaminée de globulines antiD.

Transmission rates of hepatits C virus by différents batches of a contaminated anti-D immunoglobulin preparation. Lawlor E Power J, Garson J, Yap P, Davidson F, Columb G, Smith D, Pomeroy L, O'Riordan J, Simmonds P, Tedder R. Vox Sang 1999;76(3):138-143..

Préambule: Le but de cete étude était de déterminer les taux d'infection par de virus de l'hépatite C  de différents échantillons d'immunoglobulines anti-D associé avec un incident d'hépatite C survenu en 1977 et sa relation avec les tests de PCR de ces différents lots. Cette étude a tenté de déterminer la valeur prédictive de la présence du génome HVC et sa quantification pour des échantillons d'anti-D potentiellement infectés destinés à des injections intra veineuses.
Matériels et méthodes: Des séries d'échantillons d'anti-D ont été testés par un test immuno-enzymatique HVC et en cas de positivité testés par test immunoblot et PCR d'HVC dans le cadre d'un programme national de dépistage des lots d'anti-D débuté en 1994. Le status HCV de 1.342 échantillons contaminés de façon certaine ou potentiellement contaminé a été comparé au taux d'ARN HCV dans l'échantillon anti-D reçu dans le but de déterminer la valeur prédictive positive d'une infection HVC des ces préparations de gamma globulines anti-D.
Résultats: Il semble que le plasma provenant de différents lots d'antiD montre un excès de génome viral de 10(4) génomes par ml rendant infectieux 60% des échantillons. En contraste les échantillons avec des taux indétectables de génome HVC transmettaient très rarement l'infection.
Conclusion: La présence d'ARN HVC dans les préparations intraveineuses d'immunoglobulines anti-D sans viro-inactivation est potentiellement à risque de transmettre cette maladie.

Note de l'auteur: Ce travail a été fait en Europe, à Dublin non loin de chez nous et l'on est surpris (pour ne pas dire plus ) de voir qu'avant 1994 date du début de programme de dépistage il a pu être administré des échantillons d'anti-D contaminés par le virus de l'hépatite C. Il est vrai que ce produit est d'un usage si courant (surtout dans les maternités) que l'on a perdu de vue les risques de transmissions qui étaient liés à son utilsation. A l'heure actuelle les échantillons utilisés sont viro-inactivés et à priori nous sommes à l'abri de ce type de transmission. Mais a l'heure ou l'on suspecterait en laboratoire la possible transmission du prion par voie sanguine, qu'en est-il de cette transmission? (je sais, c'est à la mode...)

Obtention d'un anti-D fonctionnel recombinant en utilisant le système d'expression cellulaire "baculovirus-insectE".

Obtaining a functionnal recombinant anti-D Rhesus antibody using the baculovirus-insect cell expression system. Edelman L et Coll (institut Pasteur), Immunology 1997 May;91(1):13-19.

Les auteurs décrivent le clonage et la production d'un anticorps antiD humain monoclonal utilisant le système d'expression cellulaire baculovirus-insecte. Cet anticorps monoclonal R.D7C2 dérivé d'une IgM parentale humaine lambda obtenue après immortalisation de lymphocytes par un virus d'Epstein Barr. Les régions H (heavy) et L (light) ont été clonées à partir des lignées cellulaires parentales et génétiquement intégrées. Un baculovirus recombinant a été crée permettant la co-expression des gènes encodant pour la chaine H et L de cet anticorps. Après infestation d'une lignée cellulaire Spodoterpa Frugiderpa (Sf9) d'insecte, une IG1 mAb a été sécrétée dans le milieu de culture montrant que chaque chaîne d'immunoglobulines été correctement fabriquée et assemblée avec un glycosilation fonctionnelle dans sa forme tétramérique. L'analyse in vitro a montré des propriétés fonctionnelles normales de reconnaissance de R.D7C2 en utilisant des tests d'agglutination efficace sur les hématies Rh positive (D).De plus  R.D7C2 a mon,tré des capacités de chaîne lourde dans la lyse de hématies Rh+ en papaïne. Ces résultas montrent que  R.D7C2 peut être produit dans le système  d'expression cellulaire baculovirus-insecte et être utilisé comme un possible traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né.

Note de l'auteur: Le génie génétique est un technique fort complexe surtout avec des notions d'immunolgies dont la plupart me sont peu familières.
Bref ce qu'il faut retenir c'est qu' un anticorps anti-D par génie génétique c'est possible au moins en laboratoire et on peut certainement espérer que nous en disposerons dans quelques temps en thérapeutique préventive de l'iso-immunisation rhésus sans danger particulier de transmission infectieuse et si le produit est sans danger (et pas trop cher) on pourrait peut être envisager des protocoles préventifs come cela est fait dans beaucoup de pays. Au bout du compte tout cela revient à remplacer le risque théorique (et certainement faible) du prion par celui (inconnu pour l'instant ) d'un OGM  puisque les produits sont efficacement viro inactivés, par les temps qui courent... ;-)