Newsletter d'obstétrique
de Septembre 2001

HPV et grossesse   :Revue de la littérature par Michel Briex.

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 HPV et grossesse: Revue de la littérature par Michel BRIEX

La découverte d’une dysplasie cervicale en relation avec une infection à HPV n’est pas rare pendant la grossesse. Souvent le diagnostic est fait chez des patientes dont le suivi gynécologique est épisodique et pour lesquelles la grossesse est l’occasion de bénéficier d’un frottis de dépistage mais aussi parfois parce que la grossesse pourrait sembler propice à l’apparition de cette dysplasie. En fonction du diagnostic on est souvent embarrassé pour la prise en charge thérapeutique d’une part parce qu’avec un geste agressif des conséquences potentielles sont possibles sur la grossesse mais d’autre part parce qu’une simple surveillance même rapprochée peut permettre à ces lésions dyplasiques de dégénérer en cancer invasif et de nécessiter un traitement plus lourd. Les quelques articles qui suivent vous permettront de voir plus clair sur ce sujet.

PREVALENCE DU HPV A HAUT RISQUE DANS LES VOIES GENITALES DES FEMMES ENCEINTES BRESILIENNES.

Prevalence of high risk human papillomavirus in the lower genital tract of brazilian gravidas. Armbruster-Moraes E, Ioshimoto LM, Leao E, Zugaib M. Int J gynaecol Obstet 2000 Jun;69(3):223-227.

La présence d’HPV à haut risque de type 16, 18 et 33 a été recherchée chez 125 femmes enceintes présentant un frottis cervical anormal. Les prélèvements cervico-vaginaux étaient analysés par une technique simplifiée d’hybridation. La présence de l’HPV da était de 48% : 22,4% HPV16, 17,6% HPV18, l’association des deux dans 4% des cas et du HPV33 dans 4% des cas, leur présence respective dans les prélèvements était de 46.6%, 36.6%, 8.3% et 8.3%. A côté de la présence de ces carcinogènes et de la prolifération virale, une progression rapide de CIN vers carcinome cervical a été observée chez 4 femmes enceintes renforçant ainsi l’idée que la progestérone pourrait avoir un rôle dans la persistance et la transformation des HPV à haut risque, en particulier HPV16. Pour les auteurs, une détection du type viral en cause dans les infections HPV de la grossesse permet un diagnostic plus précoce et un traitement adapté.

Note de l'auteur: Certes la détection du type viral en cause est importante mais pour beaucoup de nos patientes, c’est avant tout les moyens du diagnostic d’un infection à HPV qui doivent être mis en œuvre. La grossesse étant souvent l’occasion de réaliser un frottis de dépistage, il ne faudra pas perdre de vue la prise en charge particulière que nécessite ce type d’infection pendant la grossesse : le typage viral semble faire partie de cette prise en charge..

TABAC, REGIME, GROSSESSE ET CONTRACEPTION ORALE UTILISES COMME FACTEUR DE RISQUE DES CIN EN RELATION AVEC

L’INFECION A HPV.

Smoking, diet, pregnancy and oral contraceptive use as risks factors for cervical intraepithelial neoplasia in relation to human papillomavirus infection.  Kjellberg L, Hallmans G, Ahren AM, Johansson R, Bergman F, Wadell G, Angstrom T, Dillner J. Br J Cancer 2000 Apr;82(7):1332-1338.

Le tabagisme, la nutrition, la grossesse et l’utilisation des contraceptifs oraux ont été évoqués comme facteurs de risque environnementaux dans le cancer du col utérin. Après la découverte de la forte relation entre l’infection à HPV et le cancer du col, il n’apparaît pas clairement si cette relation entre facteurs environnementaux et cancer du col ne reflète pas une relation secondaire attribuable à l’HPV et s’il s’agit de facteurs de risque indépendants ou s’ils agissent comme cofacteurs de l’infection à HPV dans la carcinogenèse. Pour répondre à cette question les auteurs ont utilisé une étude cas témoin dans le conté de Vasterbotten au Nord de la Suède chez 137 femmes porteuses d’un CIN II-III comparées à 253 femmes de mêmes caractéristiques. Les patientes ont répondu à un questionnaire de 94 items sur leur alimentation, le tabagisme, l’utilisation d’une contraception orale, les antécédents sexuels et ont bénéficié d’un prélèvement à la recherche d’une infection à HPV (PCR sur prélèvements cytobrosse) ou d’une sérologie positive témoignant d’une infection ancienne.
La grossesse semble être un facteur de risque dans une analyse multivariée (p<0,0001). L’utilisation prolongée de la contraception orale et les antécédents sexuels étaient associés à davantage de CIN I-II en analyse univariée mais ces associations n’étaient plus significatives si l’on prenait le HPV en compte. Le tabagisme est associé à davantage de CIN II-III (OR=2,6 [1,7-4,0] ), l’effet est dose dépendant (p=0,002) et le risque n’est pas modifié si l’on prend en compte le HPV ou le type viral ou la séropositivité à HPV.
En conclusion, après prise en compte de l’HPV, le tabagisme est le principal facteur de risque environnemental pour le cancer du col.

Note de l'auteur: Le travail est intéressant car très bien fait sur le plan statistique comme nous y sommes habitués avec les publications Nordiques. Le tabagisme confirme son rôle de facteur de risque et la grossesse semble être une situation plus à risque de trouver une dysplasie non pas uniquement en  tant que telle mais parce qu’associée à d’autres facteurs de risque. Il n’est pas précisé dans ce travail qui part d’une population de CIN II-III connus si les femmes enceintes n’étaient pas davantage représentées dans la population des dysplasies surtout parce qu’elle bénéficient un peu plus que la moyenne d’un dépistage du col puisqu’elles ont un suivi gynécologique (au moins pour quelques mois). Seule une étude sur une très vaste population de femmes choisies au hasard permettrait de connaître la réponse.

NEOPLASIE INTRA CERVICALE ET GROSSESSE.

Cervical intra neoplasia in pregnancy. Harper DM, Roach MS J Fam Pract 1996 Jan;42(1):79-83.

Pour ces auteurs, il n’existe pas de preuve que les CIN progressent plus rapidement pendant la grossesse. La prise en charge d’une dysplasie chez la femme enceinte étant bien sûr plus souvent conservatrice. La recherche est souvent faite en début de grossesse lors de la première visite prénatale et les biopsies dirigées par la colposcopie permettent de poser le diagnostic. Les contrôle post partum par cytologie et colposcopie sont très importants pour le suivi de ces patientes. La cryochirurgie est contre indiquée pendant la grossesse. L’article présente deux cas de dysplasie de haut grade traitées de manière conservatrice ; ils proposent un algorithme de prise en charge.

Note de l'auteur: C’est souvent le problème avec les dysplasies que l’on découvre couramment en début de grossesse, on est hésitants entre le désir de les traiter de façon radicale dès leur découverte et celui de ne pas compromettre la grossesse en risquant voir la lésion devenir plus grave et nécessiter un traitement plus lourd. Il n’y a effectivement pas de preuve objective d’une croissance plus rapide pendant la grossesse ce qui peut permettre d’envisager une simple surveillance armée dans certaines situations.

PRISE EN CHARG DES CIN PAR RESECTION A L’ANSE.

Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with loop excision.   Robinson WR, Webb S, Tirpack J, Degefu S, O’Quinn AG. Gynecol Oncol 1997 Jan; (64):153-155.

Objectif : La prise en charge des dysplasies sévères ou carcinome micro invasif pendant la grossesse s’associe souvent à une morbidité notable. Ce travail propose de déterminer l’efficacité d’une excision à l’anse réalisée pendant la grossesse et de répertorier les éventuelles complications survenues.
Méthodes : Vingt femmes ont bénéficié d’une résection cervicale à l’anse pendant la grossesse. L’âge gestationnel était de 8 à 34 SA
Résultats : 14 femmes parmi 20(70%) avaient une dysplasie sur le prélèvement ; 8 sur 14 (57%) avaient des marges d’exérèse non in sano. Neuf parmi 19 (47%) avaient une dysplasie persistante 3 mois après l’accouchement incluant les trois pour lesquelles la résection n’avait pas retrouvé la dysplasie. Les complcations observées ont été 3 accouchements prématurés, deux transfusions après les résections ont du être réalisées et une MFIU inexpliquée survenue 4semaines après la résection. La morbidité était plus élevé dans la tranche 27-34SA.
Conclusion : Une résection cervicale à l’anse semble réalisable mais elle ne confirme pas toujours le diagnostic de dysplasie et s’associe à un certain nombre de dysplasies persistantes. La morbidité semble comparable à celle de la miniconisation et survient surtout au troisième trimestre. En l’absence de modifications techniques ce type de résection doit être réservé à certaines indications précises pendant la grossesse.

Note de l'auteur: C’est la une difficulté dans le choix stratégique face à une dysplasie découverte chez une femme enceinte. Certes la conisation à l’anse est techniquement réalisable et assez facile en début de grossesse mais est elle toujours nécessaire ?. A l’opposé, le fait de simplement surveiller une dysplasie de grade I ou II découverte au premier trimestre n’est ce pas risquer de la voir s’aggraver et donc nécessiter un traitement plus tardif et associé à davantage de complications ?.

CANCER CERVICAL NON INVASIF ET GROSSESSE.

Noninvasive cervical cancer complicating pregnancy. Connor JP. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Jun; 25(2):331-342.

La prise en charge d’une cytologie anormale découverte pendant la grossesse a radicalement changé depuis ces 30 dernières années en particulier du point de vue du diagnostic et du traitement. La thérapie des lésions préinvasives peut être souvent reportée jusqu’en post partum. Et grâce aux miniconisations (cone biopsy) la capacité à distinguer les lésions dysplasique des cancers invasifs a permit de franchir un pas important dans la prise en charge de cette pathologie pendant la grossesse. Les données présentées dans cet article montrent la sécurité et la pertinence d’une attitude plus conservatrice par la colposcopie et la biopsie. La réalisation d’une miniconisation pendant la grossesse est associée à une morbidité notable qui a nettement été nettement réduite par l’utilisation logique de la surveillance colposcopique. En dehors de la grossesse le conisation trouve sa place dans les lésions ou la colposcopie n’est pas satisfaisante. Les miniconisations ne peuvent être considérées comme un geste thérapeutique pendant la grossesse en raison du haut pourcentage de prélèvements dont les marges d’exérèse ne sont pas saines et ou il existe des lésions résiduelles : de ce fait il ne faut pas perdre de vue la surveillance post natale.

Note de l'auteur: La qualité des publications de cette revue reste toujours excellente. Il paraît dans ce travail impératif de prendre en compte la prise en charge possible actuelle par conisation ou miniconisation à l’anse dont la morbidité est beaucoup plus faible que celle du traitement chirurgical classique « à froid » de ces lésions. Si ce dernier ne doit pas être mise n œuvre facilement chez la femme enceinte cela ne semble pas être le cas des gestes à l’anse qui permettent souvent d’affiner le diagnostic et d’apporter un traitement efficace. Pour autant, il ne faut pas négliger le suivi à distance chez ces patientes.

PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE STADE I pendant la grossesse.

Management of stage I cervical cancer in pregnancy. Nguyen C, Montz FJ, Bristow RE. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct ;55(10) :633-643.

Bien que le cancer du col soit le cancer le plus souvent associé à la grossesse, son incidence reste rare et située entre 1 pour 1.200 à 10.000 grossesses. Les données sont contradictoires pour ce qui concerne les implications obstétricales de l’évaluation diagnostique et l’impact des interventions sur le devenir maternel et fœtal. L’évaluation diagnostique comprend le frottis, la colposcopie et si nécessaire les biopsies ou la conisation. La stadification chez la femme enceinte est modifiée de façon à réduire l’irradiation de la grossesse. Le schéma thérapeutique pour ces patientes porteuses d’un cancer de stade I varie donc selon le niveau d’atteinte et l’âge de la grossesse. Avec une surveillance stricte, la prise en charge thérapeutique peut être différée pour atteindre une maturité fœtale suffisante chez les patientes porteuses de lésions micro-invasives ou de cancers de stade Ib. Les caractéristiques tumorales et la survie maternelle ne semblent pas affectés par la grossesse et le cancer ne semble pas affecter la grossesse. Toutefois la période de prise en charge et le type de traitement semblent susceptibles d’influer sur le devenir fœtal. Les patientes porteuses d’un cancer du col pendant la grossesse doivent être prévenues d’un certain nombre d’éléments, du possible traitement et de ses éventuelles conséquences ; logiquement, la prise en charge doit être le fait d’un groupe de spécialistes.

Note de l'auteur: Les auteurs confirment les données de la littérature. Le cancer n’augmente pas les complications de la grossesse et la grossesse n’aggrave pas le pronostic du cancer ; elle peut simplement intervenir comme un élément qui va retarder la prise en charge ou restreindre temporairement les possibilités thérapeutiques. Comme toujours, pour ce type de pathologie survenant pendant la grossesse le traitement doit être discuté entre spécialistes.