LES TRAUMATISMES DE LA FACE
ETIOLOGIE
EXAMEN D'UN TRAUMATISE DE LA FACE
Les deux urgences vitales que sont l'hémorragie grave (par fracture de l'étage moyen et plaie de l'artère maxillaire) et l'asphyxie (par obstruction des voies aériennes supérieures) doivent être immédiatement dépistées et traitées.
En dehors de ce contexte, l'examen du traumatisé repose sur un examen clinique endo- et exo-buccal soigneux et sur quelques examens complémentaires simples.
1°) Examen clinique
- données de l'interrogatoire : circonstance étiologique, état antérieur maxillo-facial (déviation nasale ancienne, trouble occlusal...)
- examen extra-oral :
· plaie de face (cf.infra)
· déformation, oedème, ecchymose
· palpation comparative des "pares-chocs naturels de la face" (pommettes et arcade zygomatique, rebord orbitaire, arête du nez, symphyse mandibulaire)
· palpation des A.T.M lors des mouvements d'ouverture buccale
· examen ophtalmologique sommaire : acuité visuelle, champ visuel, oculo-motricité
· examen de la sensibilité faciale (V1, V2, V3) et de la motricité faciale (VII)
- examen endo-oral :
· plaie muqueuse
· troubles de l'occlusion
· état dentaire
· recherche d'une mobilité de l'étage moyen ou de l'étage inférieur
2°) Examen radiologique
Il faut éviter de multiplier les incidences en urgence, les radios de face et de profil étant inutiles. Les clichés de débrouillage comprennent une radiographie panoramique et une incidence visualisant l'étage moyen (LOUISETTE, WATERS).
Au terme de ce bilan, on peut déterminer :
- le degré d'urgence : plaie à suturer, fracture à grand déplacement, problème hémorragique...
- le diagnostic de localisation (fracture simple d'un pare-choc naturel, fracture complexe de la face...)
- la nécessité d'un examen complémentaire qui sera réalisé secondairement chez un patient déchoqué :
· tomodensitométrie de l'étage moyen et ou de la base du crâne
· examen ophtalmologique complet avec LANCASTER
· examen O.R.L complet (en cas d'otorragie)
· avis neurochirurgical
1) L'asphyxie
La liberté des voies aériennes supérieures est une priorité chez tout traumatisé crânio-facial. Elle est souvent facilement réalisée par l'ablation des caillots, des éventuelles prothèses mobiles et par une aspiration simple de la cavité orale. Si la ventilation n'est pas rapidement assurée, il faudra pratiquer une intubation trachéale voire une trachéotomie dans certains cas exceptionnels.
Une fracture mandibulaire à grand déplacement peut entraîner un trouble respiratoire. Dans ces cas la réduction en urgence est indispensable.
2) L'hémorragie
Il s'agit soit d'une hémorragie extériorisée par la bouche, soit le plus souvent d'une épistaxis. L'origine habituelle est une fracture de la région postérieure de l'étage moyen entraînant des plaies de l'artère maxillaire interne ou de ses branches. Une épistaxis modérée sera traitée par tamponnement antérieur éventuellement complété par un tamponnement postérieur.
Une hémorragie grave nécessite une intubation en urgence et un contrôle de la volémie. Le tamponnement antérieur et postérieur permet le plus souvent de juguler temporairement l'hémorragie (utilisation de sondes à double ballonet). Une embolisation secondaire sera plus souvent indiquée. Ce n'est qu'en cas d'échec qu'un abord direct pour ligature de l'artère maxillaire ou des artères ethmoïdales sera proposé.
1) Trois éléments sont à déterminer : le type de plaie, sa topographie et son éventuelle septicité particulière.
- Le type de plaie : linéaire, contuse, avec perte de substance, dermabrasion...
- Topographie : il faut diagnostiquer les plaies du globe oculaire et les plaies palpébrales et lacrymales qui nécessitent une réparation urgente. Les plaies de la région médio-jugale peuvent entraîner des sections plus ou moins distales du nerf facial et une éventuelle section du canal de Sténon qui nécessiteront leurs identifications correctes et une suture adaptée. Les plaies crânio-cérébrales avec issue de matière cérébrale doivent également être identifiées et justifient une prise en charge spécialisée.
- La septicité particulière peut se rencontrer en cas de plaie souillée et en cas de morsure de chien qui siège fréquemment au niveau de la face
2) Conduite à tenir
Dans tous les cas, un lavage soigneux sera indispensable. Après identification du type de la plaie, les plaies simples pourront être suturées sous anesthésie locale, les plaies complexes et les lésions de l'enfant devront être suturées sous anesthésie générale.
La suture soigneuse est réalisée plan par plan et doit prendre en compte les éléments nobles sus-cités (voies lacrymales, canal de Sténon, nerf facial...).
La prévention anti-tétanique sera systématique.
Le bloc incisif supérieur (12, 11, 21, 22) est le siège de prédilection des traumatismes, particulièrement chez l'enfant.
1) Les lésions dentaires : elles peuvent intéresser la couronne avec une fêlure de l'émail ou des fractures avec ou sans ouverture pulpaire. Les fractures radiculaires peuvent sièger au collet, au tiers-moyen ou au tiers-distal. Leur diagnostic est clinique (mobilité dentaire, douleurs) et radiologique (cliché rétro-alvéolaire). Le traitement peut être réalisé après un délai de quelques jours en milieu spécialisé.
2) Les lésions du tissu de soutien (parodonte, os alvéolaire). Ces lésions se traduisent par la mobilité d'une ou plusieurs dents soit par :
- simple contusion d'évolution rapidement favorable
- luxation partielle en egression ou ingression
- luxation totale ou avulsion traumatique qui pourra dans les cas favorables (premières heures après le traumatisme) faire l'objet d'une réimplantation
- fracture alvéolo-dentaire mobilisant un segment d'arcade
En dehors de la simple contusion, toutes les autres lésions justifient une réduction des dents traumatisées suivie d'une contension par arcs métalliques collés ou ligaturés. Cette contension devra être poursuivie pendant environ deux mois. Une surveillance prolongée reste indispensable car le pronostic reste aléatoire avec un risque de rhyzalyse secondaire aboutissant en quelques mois ou années à la perte des dents (incidence médico-légale).
3) Formes étiologiques : traumatisme iatrogène lors de l'intubation, traumatisme occlusif par fermeture brutale des mâchoires, traumatisme lors de soins dentaires...
Les fractures mandibulaires peuvent sièger soit sur tout le corps de la mandibule dans la région dentée (environ 40 %), soit sur la région angulaire (20 %), soit dans la région condylienne (environ 35 %).
Les fractures sont le plus souvent isolées mais peuvent être associées de manière variable. La particularité sémiologique et thérapeutique des fractures condyliennes justifie leur étude dans un chapitre distinct.
1) Fracture du corps de la mandibule ou de l'angle
a) Clinique :
- notion de traumatisme par choc direct
- douleurs et impotence fonctionnelle (bouche semi-ouverte, gêne à la déglutition)
- oedème et ecchymose labiale
- point douloureux électif et éventuel trouble de la sensibilité dans le territoire alvéolaire inférieur
- à l'examen endo-buccal, mobilité perceptible du foyer fracturaire ou perte complète de l'articulé en cas de fracture déplacée
L'état dentaire et les lésions muqueuses associés seront soigneusement notés.
- en cas de trouble occlusal important, il faudra essayer de faire préciser par le patient l'état occlusal antérieur
b) Bilan radiologique :
- radiographie panoramique (à défaut maxillaire défilé)
- symphyse étalée
- éventuel cliché occlusal pour préciser une fracture de la région symphysaire
2) Formes cliniques
a) fracture de l'angle : favorisée par la présence d'une dent de sagesse incluse (la fracture peut se produire lors de l'extraction de celle-ci). Selon l'orientation du trait de fracture, le déplacement peut être important, entraînant alors une lésion du nerf alvéolaire inférieur.
b) fractures associées : dans 35 % des cas, il existe des fractures bifocales (bi-angulaire, symphyse + condyle, symphyse + angle) et dans 8 % des cas trifocales (le plus souvent symphyse + deux condyles)
c) Formes selon l'âge : si les fractures du petit enfant intéressent le plus souvent la région condylienne, il ne faut pas méconnaître une éventuelle fracture symphysaire associée qui sera difficile à voir sur le cliché panoramique compte tenu de la présence de nombreux germes dentaires et qui sera bien visualisée par un cliché occlusal.
Chez le sujet âgé édenté, la mandibule est souvent réduite au seul os basilaire et les fractures posent alors des problèmes particuliers compte tenu de l'absence d'occlusion.
d) Formes cliniques particulières : nous éliminerons de notre propos les fractures par traumatisme balistique entraînant des lésions associées des parties molles et réalisant habituellement une perte de substance interruptrice de la mandibule. De même, les fractures pathologiques sur tumeur ou ostéoradionécrose posent des problèmes très spécifiques.
3) Traitement
a) - le traitement médical comporte des soins de bouche systématiques, une antibiothérapie de principe en cas de brèche muqueuse, des antalgiques à la demande avec port d'une vessie de glace. L'alimentation sera liquide.
b) - le traitement chirurgical a pour objectif la réduction anatomique parfaite du ou des foyers de fracture.
En cas de fracture sans déplacement et si la coopération du patient est bonne, un blocage maxillo-mandibulaire sur arcs est indiqué pendant environ un mois, relayé pendant 15 jours par un blocage intermittent par élastiques.
En cas de fracture déplacée ou lorsque le blocage risque d'être mal accepté, la réduction chirurgicale est réalisée par voie endo-buccale et la contention est assurée par une plaque d'ostéosynthèse (plaque miniaturisée avec vis unicorticale). Dans ce cas, une contention complémentaire par un arc mandibulaire est habituelle. Le blocage maxillo-mandibulaire n'est maintenu que pendant les 48 heures post-opératoires à visée antalgique.
4) Evolution
L'évolution est habituellement favorable en dehors d'exceptionnelles infections du foyer de fracture nécessitant alors l'ablation du matériel et un blocage secondaire. La pseudarthrose est également exceptionnelle.
Si la réduction occlusale n'a pas été parfaite, il peut persister un cal vicieux mandibulaire pouvant justifier une ostéotomie mandibulaire secondaire.
Les troubles sensitifs par atteinte du nerf alvéolaire peuvent persister de façon durable sans traitement réellement efficace, avec risque d'évolution vers une névralgie secondaire.
5) Fractures du condyle
Elle se caractérisent par leur fréquence (35 %), leur survenue habituelle chez l'enfant, leur incidence fonctionnelle mettant en jeu l'ouverture buccale.
Elles surviennent habituellement par chute sur la régions symphysaire (chute de vélo).
a) Clinique
- douleurs dans la région de l'A.T.M simulant une otalgie. Cette douleur est réveillée à la palpation
- la mobilisation active et passive de la mandibule est douloureuse
- une éventuelle otoragie peut être constatée
- l'examen endo-buccal montre un trouble d'articulé caractéristique :
® en cas de fracture unilatérale, il existe un contact molaire prématuré du côté fracturé avec béance contro-latérale
® en cas de fracture bilatérale, il existe un recul global de la mandibule avec béance sub-totale
® la propulsion mandibulaire est difficile ou impossible du côté fracturé
- une association lésionnelle sera systématiquement recherchée (condyle + symphyse, condyle + angle contro-latéral)
b) Radiologie :
- la radiographie panoramique
- incidence de face : BONNEAU (face basse)
- incidence spécifique de profil (PARMA) : sans intérêt en cas de cliché panoramique de bonne qualité
- éventuel scanner
Ce bilan radiologique permet de visualiser la lésion condylienne :
- fracture intra-articulaire capitale ou sous-condylienne haute
- fracture extra-articulaire sous-condylienne basse
- déplacement des fragments condyliens en avant et en dedans sous l'effet de la traction musculaire du muscle ptérygoïdien latéral
c) Risques évolutifs
Les fractures de la région condylienne peuvent évoluer vers l'ankylose temporo-mandibulaire. Il s'agit d'une ossification pathologique de l'ensemble de la région articulaire qui se constitue progressivement après un temps initial de fibrose et qui aboutit à l'impossibilité totale de l'ouverture buccale (cf. chapitre limitation d'ouverture buccale).
Chez le petit enfant, cette ankylose peut s'accompagner d'un trouble de croissance de l'hémi-mandibule (voire de toute la mandibule en cas d'atteinte bilatérale) qui aboutira à l'âge adulte à une atrophie mandibulaire venant compliquer le traitement de l'ankylose.
d) Traitement
La clé du traitement des fractures de la région condylienne est la mobilisation rapide de ces fractures par gymnastique mandibulaire.
Ce traitement fonctionnel peut être complété par un traitement chirurgical par ostéosynthèse qui ne sera indiqué qu'en cas de fracture sous-condylienne basse déplacée.
La gymnastique mandibulaire consiste après une éventuelle courte période de blocage initial à immobiliser la mandibule de façon essentiellement active et éventuellement passive (traction par élastiques) en avant et en latéralités droite et gauche. Ce traitement est répété plusieurs fois par jour pendant trois semaines et nécessite un contrôle très rigoureux tant de sa réalisation que de son efficacité. Chez le petit enfant, un suivi prolongé est nécessaire pour s'assurer de l'absence de toute complication tardive à type de troubles de croissance ou d'ankylose secondaire.
LES FRACTURES DE L'ETAGE MOYEN
Les fractures de l'étage moyen de la face, souvent complexes en cas de traumatisme important peuvent se diviser schématiquement en quatre groupes selon le siège du traumatisme initial :
- les fractures latéro-faciales lorsque le traumatisme siège sur la région de la pommette
- les fractures centro-faciales en cas de traumatisme de la région nasale
- les fractures occluso-faciales ou disjonction crânio-faciale en cas d'impact maxillaire médian. Ce sont ces fractures qui s'accompagnent d'un trouble d'articulé
- les fractures crânio-faciales par traumatisme du bandeau frontal sont à la frontière de la pathologie neuro-chirurgicale
1) Fractures latéro-faciales
La fracture la plus fréquente est représentée par la fracture orbito-zygomatique (ou orbito-malaire).
a) Clinique
- douleur spontanée et exacerbée à la palpation des traits de fracture
- oedème et ecchymose très rapides, associés à une hémorragie sous-conjonctivale
- aplatissement de la pommette (vite masqué par l'oedème) avec élargissement paradoxal de l'étage moyen
- epistaxis fréquente
- diminution de l'ouverture buccale
- pas de trouble de l'articulé dentaire
- recherche systématique d'une modification de l'acuité visuelle et d'une diplopie verticale
- anesthésie ou hypoesthésie dans le territoire du nerf sous-orbitaire (aile du nez, joue, lèvre supérieure, arcade dentaire)
- la palpation retrouve une "marche d'escalier" au niveau du rebord orbitaire inférieur
b) Signes radiologiques
Des incidences simples (LOUISETTE, WATERS) sont le plus souvent suffisantes et mettent en évidence :
- les traits de fracture qui siègent sur le pilier orbitaire latéral, la margelle orbitaire inférieure et l'arcade zygomatique
- un hémosinus est habituellement constaté
- des coupes de scanner en vue coronale seront éventuellement nécessaires pour préciser l'atteinte orbitaire en cas de doute sur une brèche importante du plancher orbitaire
c) Formes cliniques
Il peut s'agir d'une fracture isolée de l'arcade zygomatique provoquant une limitation d'ouverture buccale ou plus fréquemment une fracture isolée du plancher de l'orbite ou blow-out fracture.
Dans ce cas le tableau clinique est limité à la région orbitaire avec un traumatisme direct sur le globe oculaire ayant entraîné rapidement une ecchymose palpébrale et un oedème.
La découverte d'un emphysème sous-cutané palpébral signe l'ouverture du sinus maxillaire, de même que l'epistaxis. Les signes ophtalmologiques doivent être soigneusement recherchés : enophtalmie, diplopie verticale. Dans ce cas, le bilan radiologique standard est habituellement normal et les incidences coronales de scanner sont indispensables pour mettre en évidence la fracture du plancher orbitaire et l'éventuelle incarcération du contenu orbitaire dans ce foyer de fracture.
Un test de LANCASTER permettra de préciser l'importance de la diplopie. La gêne à l'élévation du globe oculaire sera confirmé par un test de duction forcée réalisé en per-opératoire.
d) Traitements
Toutes les fractures déplacées ou compliquées doivent être traitées chirurgicalement.
La réduction de l'os zygomatique sera habituellement obtenu au crochet et mobilisé par ostéosynthèse par plaques ou au fil métallique en cas d'instabilité après réduction simple.
Les fractures orbitaires compliquées seront également traitées par abord chirurgical du plancher de l'orbite et comblement de la brèche osseuse par auto-greffe ou interposition prothètique.
e) Evolution
Des complications secondaires peuvent être observées en cas de traitement primaire insuffisant :
- défaut de réduction avec manque de projection de la pommette
- séquelle ophtalmologique avec enophtalmie et/ou diplopie résiduelle pouvant imposer une révision orbitaire avec greffe osseuse
- limitation persistante d'ouverture buccale par conflit corono-zygomatique
- hypoesthésie ou névralgie dans le territoire du nerf sous-orbitaire
- complication infectieuse sinusienne rare
2) Fractures centro-faciales
Selon l'importance du traumatisme, elle réalise soit un tableau clinique simple et bénin de fracture de la région nasale, soit un tableau clinique grave et complexe intéressant l'ensemble de la région naso-ethmoïdo-frontale.
a) Fracture du nez
Le diagnostic clinique est simple (douleurs, mobilité, oedème). La radiographie des os propres du nez de profil confirme le trait de fracture qu'il ne faut pas confondre avec suture naso-frontale physiologique.
Un hématome de cloison sera systématiquement recherché.
Le traitement primaire de réduction orthopédique est souvent décevant et laisse persister une déformation de l'auvent nasal et/ou du septum justifiant une rhinoseptoplastie secondaire.
b) Fracture du complexe naso-etmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (C.N.E.M.F.O)
Le tableau clinique est assez caractéristique : après un violent traumatisme centro-facial, le traumatisé présente un recul de la région nasale qui paraît impactée dans la face.
Au niveau orbitaire il existe un télécanthus (augmentation de la distance inter-canthale normalement inférieure à 35 mm). L'epistaxis est habituelle. Une plaie de la région est souvent associée.
Ces fractures graves de la région centro-faciale peuvent être à l'origine d'une brèche ostéo-méningée par fracture de la lame criblée de l'ethmoïde qui sera à l'origine d'une alosmie (de diagnostic primaire difficile) et d'un écoulement de liquide céphalo-rachidien ou rhinorrée cérébro-spinale. Cet écoulement nasal sera soit spontané, soit provoqué par des manoeuvres facilitatrices tendant à faire augmenter la pression intra-crânienne (valsalva, compression jugulaire...). Le diagnostic de brèche n'est pas toujours très évident cliniquement car celle-ci peut être transitoire, rapidement occultée par l'oedème et les hématomes, mais exposant le patient aux complications secondaires redoutables à type de méningite.
Le bilan radiologique comportera systématiquement un scanner en incidence axial et coronal. La constation d'une pneumencéphalie est habituelle. La mise en évidence radiologique de la brèche est le plus souvent possible, le recours à un transit isotopique étant actuellement exceptionnel.
Le traitement de ces fractures est complexe, nécessitant habituellement un abord neurochirurgical par voie coronale ayant pour objectif la fermeture de la brèche ostéo-méningée, la reposition des canthus et des parois orbitaires internes et la bonne projection de l'auvent nasal.
Les séquelles orbitaires sont fréquentes (dystopie résiduelle, énophtalmie, ensellure nasale...).
3) Fractures occluso-faciales
Ces fractures réalisent des traits grossièrement horizontaux ou obliques qui mobilisent tout ou partie de l'étage moyen de la face selon la hauteur du trait de fracture, l'arcade maxillaire est de ce fait placée généralement en haut et en arrière entraînant un trouble occlusal à type de béance avec rétrusion maxillaire, l'oedème est souvent rapidement important.
a) Les complications ophtalmologiques seront systématiquement recherchées (diplopie, enophtalmie)
- la sensibilité des deux nerfs sous-orbitaires sera recherchée
- la palpation douce des pares-chocs naturels de la face permettra de trouver d'éventuelles marches d'escalier
- l'épistaxis est habituelle
- la palpation endo-buccale recherche la mobilité de l'infrastructure maxillaire.
b) Signes radiologiques
Le bilan standard (radiographie panoramique, Louisette, Waters) sera souvent complété par des coupes de scanner. Il met en évidence les principaux traits de fractures et les associations fréquentes à un traumatisme latéro-facial :
- fracture maxillaire basse dite de Lefort I
- fracture maxillaire intermédiaire dite de Lefort II
- disjonction crânio-faciale vraie siègeant dans la région fronto-orbitaire ou fracture de Lefort III
- disjonction inter-maxillaire.
En cas de fracture irradiée à la région naso-ethmoïdale, une brèche méningée sera systématiquement recherchée au niveau de la lame criblée de l'ethmoïde par le scanner.
c) Traitement
Le traitement médical (cf. fracture de la mandibule) sera complété par un traitement chirurgical dont l'objectif est la réduction des différents traits de fracture et la restitution de l'occlusion antérieure. Un blocage maxillo-mandibulaire de quelques jours sera réalisé, la contention des foyers de fracture étant le plus souvent faite par plaques d'ostéosynthèse.
4) Fractures crânio-faciales
Elles siègent aux confins crânio-faciaux et intéressent le sinus frontal, pouvant s'irradier à la voûte ou à la base du crâne, avec dans ce cas un risque de brèche ostéo-méningée. Le bilan radiologique comportera systématiquement un scanner. L'association à une contusion céphalique sera de règle et pourra conditionner la prise en charge thérapeutique de ces patients qui se fera par double équipe neurochirurgicale et maxillo-faciale.
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