PATHOLOGIE DE LA MUQUEUSE BUCCALE

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE : LES STOMATITES

Les stomatites présentent de nombreuses formes cliniques et étiologiques aux confins de multiples spécialités (dermatologie, hématologie, pathologies infectieuses...).

a) Stomatites catarrhales érythémateuses : elles réalisent des gingivo-stomatites plus ou moins diffuses, à caractère parfois érosif ou ulcéreux et dont l'origine est soit :

- locale : mauvais état bucco-dentaire, parfois inflammation réactionnelle à un accident d'évolution de la dent de sagesse inférieure

- générale : état carentiel, grossesse, hémopathie (gingivo-stomatite ulcéreuse en cas d'agranulocytose).

b) Stomatites hémorragiques : elles doivent faire rechercher un trouble de la coagulation pathologique ou iatrogène.

c) Stomatites hyperplasiques : banales pendant la grossesse, elles peuvent être provoquées par certains médicaments (Dihydan, Cyclosporine).

d) Stomatites vésiculeuses et bulleuses

- herpès buccal : soit primo-infection associant une stomatite vésiculeuse plus ou moins diffuse avec fièvre survenant le plus souvent chez l'enfant, soit bouquet herpétique récidivant de diagnostic aisé

- zona du nerf mandibulaire (V3) réalisant des douleurs de l'hémi-langue associées à une éruption vésiculeuse caractéristique

- maladie bulleuse : soit érythème polymorphe ou toxidémie bulleuse, soit pemphigus ou phemphigoïde bulleuse : le diagnostic repose sur l'association à des lésions cutanées (pas toujours présentes), sur le contexte étiologique (prise médicamenteuse) et sur une biopsie avec étude en immuno-fluorescence.

e) Aphtoses

Les aphtes sont des ulcérations superficielles par vascularite dont le mécanisme et l'étiologie restent mystérieux. Très fréquentes, elles réalisent le plus souvent une aphtose récidivante pouvant devenir invalidante de par la fréquence et le nombre des ulcérations. Les formes cliniques compliquées réalisent une aphtose bi- ou pluri-focale (maladie de Touraine), soit l'association à une atteinte oculaire (maladie de Behcet) pouvant au maximum s'accompagner de lésions viscérales (atteinte cardiaque, rhumatologique...).

Des facteurs toxiques alimentaires peuvent être parfois retrouvés (noix, gruyère, peau de certains fruits...). L'association à une intolérance au gluten est possible chez l'enfant.

Le traitement repose sur une mise en état de la denture et l'association de solution locale antiseptique, anti-inflammatoire et antalgique. Un traitement général par la Colchicine est indiqué dans l'aphtose récidivante sévère. La Thalidomide est réservée aux formes compliquées compte tenu des nombreux effets secondaires du produit (thératogénicité, toxicité neurologique).

LES LESIONS BLANCHES - LES LESIONS PRE-CANCEREUSES

Les lésions blanches de la muqueuse buccale sont habituellement qualifiées de "kératose buccale". Cette dénomination regroupe plusieurs entités cliniques et histologiques différentes. Ces lésions blanches traduisent un certain degré de kératinisation de l'épithélium malpighien plus ou moins bien organisé histologiquement (orthokératose, dyskératose). Certaines de ces lésions peuvent être considérées comme des lésions pré-cancéreuses.

1) Lichen plan buccal : infection d'étiologie inconnue, fréquente, d'origine probablement immunologique.

a) Etiologie

- touche plus souvent la femme que l'homme, entre 30 et 50 ans

- rôle certain du stress

- troubles métabolique, lichen post-médicamenteux (SELS D'OR, DOPA, AINS)

b) Clinique

- aspect réticulé : réseau jugal "en feuille de fougère"

- aspect en plaque ou en tache de bougie sur la langue

- lichen érosif : lésion érythémateuse douloureuse

- lichen atrophique

- association possible à des lésions cutanées des plis de flexion et de la région lombaire

c) Evolution

- variable et imprévisible, possibilité de régression spontanée

- risque de dégénérescence cancéreuse : lichen érosif et atrophique

 d) Traitement

Le traitement est difficile car les lésions sont rebelles et récidivantes. La mise en état bucco-dentaire et le traitement du terrain anxio-dépressif est de règle. L'abstention est le plus souvent recommandée.

- utilisation de topiques locaux : corticothérapie locale (BETNEVAL), ABEREL SOLUTION en application locale : effet suspensif et diminution de la symptomatologie douloureuse

- acide rétinoique (ROACCUTANE, SORIATANE) dans les formes très évolutives et érosives, sous contrôle médical strict.

2) Kératose réactionnelle

a) kératose traumatique

- prothèse dentaire inadaptée

- guérison après suppression de l'agent traumatique

b) kératose actinique

- bord rouge de la lèvre inférieure (sujet exposé au soleil : agriculteur...)

- facteur tabagique souvent surajouté

- risque élevé de dégénérescence

c) kératoses infectieuses

- essentiellement mycotique :

· candidose chronique

· nécessité de traitement chirurgical en cas de forme hyperkératosique

· diagnostic par biopsie

· risque de dégénérescence

- leucoplasie chevelue du bord de la langue chez les patients VIH

- exceptionnelle lésion spécifique (syphilis, tuberculose)

d) kératose tabagique ou leucoplasie

Selon la définition de l'OMS , il s'agit d'une lésion d'aspect prédominant blanc de la muqueuse buccale ne correspondant à aucune autre entité nosologique connue.

- nette prédominance masculine, âge supérieur à 40 ans

- siège : commissure labiale, joue, plancher buccal

 - étiologie :

· tabac

· chique (Inde, Sud-Est Asiatique)

· association fréquente à un alcoolisme chronique

- aspect clinique :

· homogène

· inhomogène : associe nodule verruqueux et plage érythémateuse (risque plus élevé de dégénérescence)

- évolution :

· régression à l'arrêt du tabac

· risque de dégénérescence : 5 %

· nécessité de surveillance prolongée

- traitement :

· arrêt du tabac

· mise en état bucco-dentaire

· traitement médical discuté (corticoïdes locaux)

· biopsie - exérèse en cas de lésion inhomogène persistante

3) LESIONS PRE-CANCEREUSES

Toute kératose buccale qui saigne, se fissure, s'indure ou devient douloureuse est suspecte de transformation néoplasique.

- notion de dysplasie : modification histologique et cytologique de l'épithélium (mitose, atypie cyto-nucléaire...) qualifiée de légère (modification intéressant moins du 1/3 de l'épaisseur de l'épithélium), modérée (inférieure à 2/3) ou sévère (supérieure à 2/3).

- terminologie actuelle : Orale Intra-épithélial Néoplasie (OIN) avec 3 stades équivalents au degré de dysplasie (OIN 1 = dysplasie légère...)

- les dysplasies apparaissent le plus souvent sur des lésions à risque : lichen érosif ou atrophique, leucoplasie inhomogène, kératose actinique ou mycotique.

- le diagnostic est histologique par biopsie d'une lésion à risque

- une dysplasie peut exister sur une muqueuse en apparence macroscopiquement saine (terrain éthylo-tabagique)

- évolution : carcinome invasif

- traitement : exérèse chirurgicale

- cas particulier : papillomatose orale floride :

· multiples papillomes blanchâtres ou rosés avec épaississement de la muqueuse

· origine virale probable (papillomavirus - HPV)

· dégénérescence en carcinome verruqueux

· traitement chirurgical

LES CANCERS DE LA CAVITE ORALE

Les cancers de la cavité buccale sont fréquents (4ème rang des cancers chez l'homme). Ils touchent avec prédilection l'homme de 50 ans, tabagique. Le diagnostic est posé devant une ulcération chronique de la cavité orale. Près de 2/3 des cancers sont diagnostiqués à un stade avancé, ce qui explique leur mauvais pronostic (35 % de survie globale à 5 ans). Leur traitement repose le plus souvent sur l'association chirurgie - radiothérapie. Le risque élevé de seconde localisation et de récidive locale justifient une surveillance prolongée. Leur prévention passe avant tout par la diminution de la consommation tabagique.

1) Epidémiologie

- fréquence : 10 % de l'ensemble des cancers (incidence de 20 pour 100.000 habitants), la France occupe avec l'Inde le premier rang mondial quant à la fréquence de ce cancer.

- sex-ratio : environ 6 hommes pour une femme, avec une augmentation régulière du nombre de femmes depuis les 20 dernières années.

- âge : 50 % de ces cancers surviennent entre 50 et 65 ans.

- facteurs de risque :

· tabac : le tabac est un agent carcinogène direct et la fréquence de survenue de ces cancers est directement corrélée à l'importance de la consommation tabagique.

· alcool : l'alcool agit en synergie avec le tabac (co-carcinogène)

· état pré-cancéreux (kératose, leucoplasie, lichen érosif...) : 10 à 15 % des cancers buccaux se développent sur des lésions pré-cancéreuses chroniques anciennes (en particulier chez la femme)

· autres facteurs : papillomavirus, soleil (cancer de la lèvre), traumatisme chronique...

2) Anatomopathologie

- le carcinome épidermoïde (ou malpighien) plus ou moins différencié représente plus de 90 % des tumeurs malignes de la muqueuse buccale. Le carcinome verruqueux en représente une forme d'évolution lente souvent observé sur une lésion pré-cancéreuse de type papillomatose orale floride

- l'extension locale se fait soit par voie muqueuse, soit par infiltration le long des plans musculaires et des axes vasculo-nerveux. Le temps de doublement moyen est d'environ 80 jours

- l'envahissement ganglionnaire varie selon les localisations et le stade tumoral. Il est exceptionnel qu'une adénopathie cervicale soit révélatrice de la maladie. Environ 20 % des patients sans adénopathie palpable présentent des ganglions histologiquement envahis. On retrouve environ 30 % d'adénopathie dans les T2 et plus de 50 % dans les T3 T4

- une seconde localisation est retrouvée soit simultanément, soit successivement dans plus de 20 % des cas

- l'évolution métastatique est rare et tardive

- le pronostic semble directement corrélé à la taille de la tumeur et à l'extension ganglionnaire (nombre et topographie des ganglions envahis, rupture capsulaire)

- il n'existe pas actuellement de marqueur biologique fiable pour ce type de tumeur

3) Classification TNM :

T : T1 tumeur de moins de 2 cm

T2 tumeur entre 2 et 4 cm

T3 tumeur supérieure à 4 cm

T4 tumeur ayant dépassé la cavité buccale ou avec signe d'envahissement musculaire profond ou avec atteinte osseuse

N : N0 pas d'adénopathie palpable

N1 un ganglion omolatéral inférieur à 3 cm

N2a un ganglion homolatéral supérieur à 3 cm, inférieur à 6 cm

N2b plusieurs ganglions homolatéraux de moins de 6 cm

N2c un ou plusieurs ganglions bilatéraux ou controlatéraux de moins de 6 cm

N3 un ou plusieurs ganglions de plus de 6 cm

M : M0 absence de métastase

M1 présence de métastase

Il est parfois difficile de définir une lésion T4, en particulier pour la langue. L'extension à la musculature extrinsèque se traduira par une fixité linguale (ankyloglossie).
En cas de doute, l'UICC conseille de classer la tumeur T3.

4) Etude Clinique

a) signes d'appels

- érosion, fissure ou bourgeonnement de la muqueuse

- douleurs, brûlures au contact de certains aliments

- troubles de déglutition

- hypersialorrhée parfois sanglante, fétidité de l'haleine, mobilité dentaire, trismus

- une douleur importante souvent associée à une otalgie réflexe est le témoin d'une lésion avancée (l'otalgie réflexe s'explique par la communauté d'inervation tensitive entre la langue et la région auriculaire par les branches du trijumeau et du nerf glossopharyngien)

- baisse de l'état général

b) examen clinique : examen minutieux avec un miroir laryngé, un doigtier, un éclairage correct (éclairage frontal). L'exploration doit être systématique et concerner l'ensemble de la cavité orale : langue mobile, plancher, gencive, lèvre, palais et l'oropharynx (base de langue en arrière du V lingual, sillon amygdaloglosse et région amygdalienne, voile du palais). Un examen complémentaire de l'hypopharynx et du larynx en laryngoscopie indirecte sera réalisé dans la mesure du possible. La palpation de l'ensemble de la muqueuse explorée et des aires glanlionnaires cervicales sera systématique.

- la forme ulcéreuse est la plus fréquente : contour irrégulier, bord épais et induré, fond bourgeonnant, saignant au contact

- forme végétante : moins fréquente

- forme ulcéro-végétante

- forme nodulaire

- dans tous les cas l'induration sera recherchée

- l'examen endobuccal sera complété par un examen soigneux de la denture

- l'examen cervical recherchera des adénopathies sous mentales, sous mandibulaires, jugulo-carotidiennes hautes ou moyennes, spinales.

L'ensemble de ces constatations sera consigné sur un schéma daté

c) localisation tumorale

Les cancers de lèvre sont les plus fréquents, puis les cancers de la langue mobile, puis du plancher buccal. Les atteintes néoplasiques de la base de langue, de la région amygdalienne et du voile sont classées anatomiquement dans les cancers de l'oropharynx.

L'examen initial s'attachera à rechercher une seconde localisation.

5) Examens complémentaires

- biopsie : systématique, elle confirmera le diagnostic de carcinome épidermoïde

- endoscopie : il s'agit d'une panendoscopie sous anesthésie générale qui permet d'apprécier l'extension réelle de la tumeur, de dépister efficacement une seconde localisation synchrone (10 à 15 % des cas) et qui permet éventuellement de réaliser la mise en état bucco-dentaire initiale.

L'utilisation de coloration spéciale n'est pas systématique et n'est pratiquée que par certaines équipes (bleu de Toluidine)

- radiographie panoramique de la mandibule systématique : recherche d'une atteinte osseuse (ostéolyse mal limitée, dent suspendue dans le vide) ; elle permet également de préciser l'état bucco-dentaire et pourra être complétée par des radiographies rétro-alvéolaires

- tomodensitométrie : l'indication n'est pas systématique et l'examen ne sera pratiqué qu'en cas d'extension tumorale importante (T3 ou T4), chez les patients à l'examen difficile. Une I.R.M peut également être proposée. Si cet examen est réalisé, il devra comporter une étude des adénopathies cervicales.

- échographie cervicale : utile chez les patients obèses et à cou court (examen clinique difficile)

- radiographie pulmonaire : systématique à la recherche d'une métastase ou d'une autre localisation néoplasique pulmonaire primitive

- échographie abdominale : non systématique à la recherche d'une métastase

6) Bilan général

- Etude des grandes fonctions vitales

- Etude du retentissement de l'éthylo-tabagisme

- Recherche de pathologie associée et bilan standard pré-opératoire et pré-chimiothérapique

7) Diagnostic

Le diagnostic positif sera facile, l'essentiel étant de suspecter l'origine néoplasique de l'ulcération. Une biopsie sera dans tous les cas indispensable avant la mise en route du traitement.

Il sera facile d'éliminer :

- des lésions inflammatoires (stomatite, chéïlite)

- des lésions ulcérées non néoplasiques (aphte géant, maladie bulleuse, ...

- des tumeurs bénignes

- des tumeurs malignes d'origine salivaire suspectées cliniquement (nodule sous-muqueux sans ulcération muqueuse), confirmées par la biopsie

- des lésions traumatiques en particulier sous-prothétiques : guérison après suppression de la cause

- des lésions pré-cancéreuses (biopsie).

8) Evolution

L'évolution spontanée est toujours fatale par aggravation loco-régionale et apparition de métastases.

L'évolution traitée est grave, la survie globale étant d'environ 35 % à 5 ans, tous stades confondus.

La survie est de plus de 80 % pour les T1, 50 % pour les T2. Elle est très médiocre pour les T3 et T4 (10 % pour les T4).

L'apparition d'une seconde localisation (oesophage) représente jusqu'à 20 % des causes de décès. Ce risque est d'autant plus élevé que l'intoxication tabagique est poursuivie. Il apparaît également plus élevé chez la femme.

9) Traitement

a) Moyens

- chimiothérapie

La place de la chimiothérapie est en cours d'évaluation. Dans l'état actuel des connaissances, elle est néo-adjuvante et repose sur l'association du 5 Fluorouracyl et du Cis-Platyl

- chirurgie

La chirurgie intéresse soit la tumeur (résection tumorale large) soit les ganglions (curage cervical) soit les deux. Une exérèse chirurgicale large nécessitera une reconstruction muqueuse et éventuellement osseuse qui fera appel aux techniques de réparation par lambeau pédiculé ou libre.

Le curage cervical est le plus souvent fonctionnel, c'est à dire conservateur des éléments vasculo-nerveux, soit radical c'est à dire sacrifiant le muscle sterno-cléïdo-mastoidien, la jugulaire interne, le nerf spinal.

En cas d'adénopathie palpable, le curage est dit "de nécessité". Dans le cas contraire, il est dit "de principe".

- radiothérapie

La radiothérapie est soit :

· externe (cobaltothérapie)

· interstitielle ou curiethérapie, limitée alors à des lésions de moins de 3 cm situées à distance de la mandibule

Dans les deux cas, une mise en état bucco-dentaire stricte est indispensable avant tout traitement et un suivi odontologique régulier est nécessaire, avec mise en route d'une protection fluorée de la denture. Une sécheresse buccale importante (xérostomie) est toujours observée après radiothérapie.

b) Indications

Les critères de choix sont le siège et la taille de la tumeur, son caractère superficiel ou infiltrant, sa situation par rapport à la mandibule, l'existence d'une éventuelle atteinte osseuse et/ou cutanée, l'existence d'adénopathies cervicales.

Pour les tumeurs de moins de 3 cm, la chirurgie seule ou la radiothérapie seule permet habituellement d'obtenir un contrôle local satisfaisant.

Pour des tumeurs de plus de 3 cm, le protocole thérapeutique repose habituellement sur l'association d'une chirurgie première avec reconstruction par lambeau suivie d'une radiothérapie post-opératoire.

Le traitement des aires ganglionnaires dépend de l'état clinique du patient et du traitement initialement mis en route. L'abstention avec simple surveillance ganglionnaire doit être réservée aux tumeurs de petite dimension (T1 N0) sur des patients dont la surveillance post-opératoire sera aisée.

Dans tous les autres cas, un traitement de principe ou de nécessité par curage cervical et/ou irradiation sera réalisé.

c) Complications

La principale complication secondaire à un traitement par radiothérapie est l'apparition d'une ostéoradionécrose. Il s'agit d'une ostéite post-radique qui aboutit à la destruction progressive de l'os mandibulaire. Sa symptomatologie est caractéristique :

- douleurs parfois très importantes

- signes d'infection loco-régionale

- ostéolyse irrégulière de la mandibule

- risque de fracture pathologique

A l'examen, on constate le plus souvent une exposition endo-buccale de l'os mandibulaire souvent associée à une fistule.

Le diagnostic d'élimination est la récidive néoplasique.

Le traitement curatif repose sur l'ablation du segment nécrotique (séquestre fréquent), avec ou sans reconstruction osseuse par lambeau, éventuellement associé à un traitement par oxygénothérapie hyperbare.

Le traitement préventif repose sur :

- la mise en état bucco-dentaire préalable à la radiothérapie (extraction de toutes les dents mortifiées, soins de toute les dents cariées conservables, détartrage)

- surveillance odontologique post-radique avec pose de gouttières fluorées plusieurs minutes par jour tous les jours pour une durée de plusieurs années

- surveillance régulière de l'état dentaire avec contre-indication aux extractions sous anesthésie locale. Si un traitement dentaire conservateur est impossible, l'extraction devra être réalisée sous anesthésie générale avec couverture antibiotique.

10) Surveillance

- surveillance clinique : tous les deux mois la première année, tous les trois mois les deuxième et troisième années, tous les six mois les quatrième et cinquième années puis tous les ans.

- cliché thoracique annuel

- surveillance odontologique régulière

- le sevrage éthylo-tabagique et les conseils hygiéno-diététiques doivent être systématiques