La médecine humanitaire a connu un essor considérable depuis quelques années et devient une voie de plus en plus souvent empruntée par les médecins occidentaux. Face à l'ampleur de conflits régionaux dans lesquels apparaît une violence extrême, les interventions médicales urgentes ne peuvent négliger le problème du traumatisme psychologique subi par les populations civiles. Paradoxalement, celui-ci n'a que peu retenu l'attention de l'aide internationale. Or, les nouvelles connaissances sur le traumatisme montrent à quel point ses répercussions sur la population sont nombreuses et influencent le devenir à terme de la communauté.

Dans ces situations, les programmes de santé mentale communautaire semblent à même d'aborder la problématique du traumatisme psychologique au sein des communautés civiles et notamment, dans les groupes les plus vulnérables.

Une sensibilisation accrue à cette dimension de la santé mentale devrait être intégrée dans les programmes de formation à la médecine humanitaire.

Mots clés : Médecine humanitaire - Traumatisme psychosocial - Santé mentale communautaire.

Depuis quelques années, la médecine humanitaire a connu un essor considérable. Depuis la chute du mur de Berlin et la disparition d'une opposition Est-Ouest, les multiples conflits locaux nous sont apparus dans leur violence extrême.

L'apparition d'un nouvel espace mondial permet aujourd'hui une grande circulation des ressources de l'aide internationale et, "l'Humanitaire", adjectif devenu substantif, devient une voie qu'emprunte un grand nombre de jeunes médecins européens.

Néanmoins, certaines opérations menées avec grand fracas médiatique, ont pointés les limites et les abus d'une certaine logique humanitaire qui depuis les guerres en Somalie et au Rwanda, n'a de cesse de se remettre en question.

Sans entrer dans une analyse critique approfondie de ces interventions qui ferait appel à des notions économico-politiques qui ne font pas l'objet de cet article, nous nous concentrerons sur l'approche médicale humanitaire.

En effet et durant ces conflits, l'amplitude et l'intensité de la violence exercée sur les populations civiles ont mis en perspective 2 tâches aveugles du travail humanitaire :

1. La notion de soins global

Dans de telles situations de stress, on estime que plus de 80% de la population s'est trouvée confrontée à des réactions aiguës pouvant gravement altérer les possibilités de survie individuelles et collectives. Dans ce cas, on comprend aisément qu'un abord médical strict, bien qu'indispensable, est incapable de juguler les effets du traumatisme psychologique sur les comportements des populations touchées.

A travers la notion de soins global, cet article insistera sur une dimension de la médecine humanitaire où la santé mentale vient occuper une place indispensable.

Si le soin urgent et ponctuel peut se concevoir comme une fin en soi dans des problématiques organiques pures, il n'en est pas de même dans des situations où, aux multiples lésions traumatologiques, s'ajoute un profond traumatisme psychologique.

Or, l'abord de ce dernier traumatisme doit s'inscrire dans le temps. De l'urgence de la réaction aiguë au stress au possible recouvrement, il existe une durée dans laquelle doit prendre place des interventions qui auront pour but d'éviter l'apparition de problématiques chroniques, qu'elles soient d'ordre psychopathologiques et/ ou sociales.

Cette difficulté de mettre en place la transition entre l'urgence humanitaire et la nécessité du développement à plus long terme, questionne l'ensemble de la relation d'aide aux pays en crise. La santé mentale, par ses répercussions tant sur les phénomènes de santé au sens large que sur les mécanismes sociaux, doit être considérée comme un domaine paradigmatique dans lequel cette transition prend tout son sens.

En résumé, face à l'ampleur du mouvement humanitaire actuel, une intégration de la santé mentale comme soucis du traumatisme psychologique et de son influence sur l'évolution des populations touchées, permet d'élargir la médecine humanitaire à une dimension plus globale de l'individu et de son environnement. De plus, la santé mentale, dans sa nécessaire temporalité, peut établir un pont entre l'intervention urgente et les processus de réparation individuels et collectifs qui sont en jeux dans le devenir des populations traumatisées. Après quelques données sur l'impact du traumatisme sur les populations civiles, nous insisterons sur les programmes de santé mentale communautaire qui peuvent représenter un outil de réparation psychosociale adapté aux situations post-traumatiques de grande ampleur.

 Impacts du traumatisme sur les populations civiles

Les connaissances sur le traumatisme psychologique ont considérablement progressé depuis 10 ans et l'introduction en 1980 de la catégorie diagnostique du Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) dans le Diagnostical and Statistical Manual (DSM-III) publié par l'American Psychiatric Association (1). En 1994, l'APA avançait dans sa reconnaissance du traumatisme en validant l'Acute Stress Disorder (ASD) (2).

1. L'ASD apparaît chez 70% des sujets pendant l'événement traumatique ou durant le mois qui le suit. Les réactions se caractérisent par des troubles psychiatriques variés et labiles, de type anxieux, dissociatifs et comportementaux ayant des répercussions importantes sur le fonctionnement et les capacités de l'individu.

Durant ce mois, seulement 30% des sujets retrouveront un état normal.

2. Le PTSD définit un ensemble de symptômes persistant dans le temps qui apparaît chez 70% des individus ayant présenté des réactions aiguës au stress et se présente avec une intensité variable : 40% de manière légère, 20% modérée et 10% sévère avec une aggravation progressive.

Les principaux symptômes sont des phénomènes d'intrusion du souvenir de l'événement traumatique et de ce qui le rappelle, des comportements d'évitement de tout stimulus associé au traumatisme, une diminution de l'activité générale et un état permanent d'hypervigilance.

Les répercussions sur la vie sociale, familiale et professionnelle sont très marquées étant donné le caractère persistant des symptômes.

L'intensité de ceux-ci varie dans le temps : l'hypervigilance et les phénomènes d'intrusion sont les symptômes les plus tenaces et ont tendance à s'aggraver avec l'âge.

Pour finir, le PTSD est un facteur de risque déterminant dans l'apparition d'autres troubles mentaux tels que la dépression, l'abus d'alcool et de drogue, le suicide et les comportements violents domestiques et sociaux.

Concernant le traumatisme psychologique dans les situations de guerre et de conflit, peu d'études se sont penchées sur ses répercussions sur les populations civiles.

Pourtant, c'est dans celles-ci que l'on trouve la plus grande représentativité des groupes humains et notamment, tous les sous-groupes les plus vulnérables, à savoir les enfants, adolescents, personnes âgées, handicapés et malades mentaux. C'est en même temps cette population qui représente le vivier des ressources disponibles pour la reconstruction à venir. Il est dès lors extrême-ment important de cerner au mieux les effets du traumatisme psychologique sur la communauté civile, ses répercussions individuelles et collectives, et les moyens d'intervenir sur celles-ci.

Des études concernant les survivants des camps de concentration nazis montrent un taux de PTSD extrêmement élevé (85%) et un taux encore plus haut de symptômes psychiatriques variés (98%) (3).

Plus récemment, une étude de Polovina (4) faite chez des prisonniers croates durant la guerre en ex-Yougoslavie montrent également des taux très élevés de PTSD (85,7%) et de symptômes psychiatriques variés (70%).

Bleish et Dycian (5) ont montré que 80% des patients admis dans les services d'urgence durant la guerre du golfe, présentaient des symptômes de stress aigu. Après 1 an, près de 60% d'entre eux présentaient un PTSD. Concernant les prisonniers et les réfugiés dans d'autres conflits armés, de nombreux auteurs avancent des résultats similaires (6-9).

En ce qui concerne les populations les plus vulnérables, une étude de Al-Hammadi (10) se penchant sur des enfants ayant été impliqués dans la guerre du Golfe, montre que 16,8% de ceux qui ont été blessés, qui ont perdu un parent, qui ont été témoin de violence ou qui ont été fait prisonnier de l'armée irakienne ont développé un PTSD.

Une autre étude de Saigh (11) montre que sur 840 enfants libyens âgés de 9 à 13 ans ayant été exposés à des scènes de guerre extrêmement violentes , 27,5% présentent un PTSD.

Une dernière étude de Arrayo et Eth (12), faite au Nicaragua, montre que sur 30 enfants en-dessous de 18 ans, victime de la guerre civile, 33,3% d'entre eux développent un PTSD. La prévalence des PTSD chez les enfants exposés aux situations de guerre varie donc dans ces études de 16,8% à 33,3%. Ces taux sont sans doute largement sous estimés par le fait que chez les enfants, un grand nombre d'entre eux ne présentent pas un tableau complet de PTSD mais souffrent de tableaux cliniques incomplets entraînant néanmoins d'importantes conséquences psychosociales.

Cette liste non exhaustive d'étude ne concerne que la problématique du PTSD. Pourtant, les répercussions du traumatisme psychologique dépassent de loin cette catégorie diagnostique. En effet, il existe un grand nombre d'autres symptômes, qu'ils soient d'ordre individuel (trouble dépressif, abus de substances, anxiété, problèmes de couple, difficultés professionnelles) ou d'ordre collectif (violence sociale), pouvant être mis en rapport avec une problématique post traumatique (13, 14). En effet, pour la population, le traumatisme recouvre différentes problématiques liées, par exemple, aux deuils, aux pertes matérielles extrêmes, aux violences sexuelles et à tous types d'autres violences (15).

Devant l'ampleur de ces problématiques, la santé mentale doit donc être envisagée autrement que par une approche trop spécifique qui nécessite des moyens humains et économiques inconciliables avec de telles réalités.

Jensen (16) montre en effet que, durant la guerre en ex-Yougoslavie (1991-1995), plus d'un million de personnes se sont trouvées dans le besoin d'une assistance psychologique et psychiatrique et que les capacités d'aide n'ont pour finir couvert qu'une toute petite partie de ces besoins.

Dans de telles situations, les approches du traumatisme qui se basent sur un modèle thérapeutique individuel sont évidemment vouées à l'échec. De plus, ce type de modèle est souvent peu adapté aux spécificités culturelles du pays et définit la problématique de manière trop psychiatrique, ce qui revient à psychiatriser une population entière.

C'est donc dans un sens psychosocial que doit être abordée la question de la santé mentale en tant que fondement organisationnel nécessaire du lien social. Car c'est la possibilité même de vivre en communauté, pourtant essence de notre condition, qui est souvent détruite dans les situations de guerre extrême. La reconstruction ne peut dès lors se passer d'actions communautaires qui impliquent différents leviers sociétaires que sont, par exemple, la justice, l'éducation et la santé. Du bon rétablissement de ces différents leviers, dépendra l'avenir de la population et certainement de sa couche la plus jeune.

Le traumatisme psychologique occupe une place essentielle dans cette reconstruction, et un exemple concret peut illustrer en quoi le recouvrement de l'état post-traumatique d'une personne représente une pierre angulaire dans les processus globaux de restauration individuelle et collective.

Cet exemple est loin d'être une situation isolée mais représente une situation de détresse psychologique très fréquente dans les populations traumatisées. Il illustre bien la difficulté de l'aide à ces populations qui ne peut se contenter de réhabiliter les structures sociales sans se préoccuper des processus individuels et collectifs de réinvestissement de celle-ci. Ignorer cela revient à mettre en place une coquille vide donnant l'apparence d'une restauration pourtant privée de l'investissement humain de base.

Dans ce type de contexte, les programmes de santé mentale communautaire ont pour but de s'attaquer aux conséquences du traumatisme psychologique sur la population générale. Ils promeuvent la santé mentale et les droits de l'homme par des stratégies qui renforcent les facteurs de protection sociale et psychologique existants et diminuent les facteurs de stress psychosociaux à différents niveaux d'intervention. ils s'adressent à la communauté, travaillent pour la communauté et sont réalisés par la communauté (17-19).

Avec Agger (20), nous pouvons citer les facteurs psychosociaux impliqués dans le processus traumatique.

1. Les facteurs de stress psychosocial sont représentés par :

• la privation économique,
• l'éclatement social (séparation, disparition, changement de rôle social),
• la violence physique et psychologique,
• les persécutions ethniques,
• les pertes matérielles et affectives,
• le danger pour soi-même et ses proches durant les combats,
• le retour des combattants après les combats,
• la promiscuité vécue dans les centres collectifs, la privation de logement,
• l'incertitude concernant l'avenir.

1. Les facteurs de protection sociale sont représentés par :

• les capacités individuelles pour affronter le traumatisme,
• la cohésion et l'unité familiale,
• le réseau social,
• la conscience religieuse, politique et idéologique.

Les programmes de santé mentale communautaire se concrétisent par différents niveaux d'interventions qui prendront en compte l'ensemble de ces facteurs de stress en essayant de renforcer les facteurs de protection sociale.

Ces différents niveaux d'interventions peuvent se résumer comme suit :

• interventions concrètes et communautaires avec les survivants (soins aux enfants, recherche des membres des familles séparées, interprétariat, enseignement...),
• interventions axées sur un but spécifique (éducation, groupe de tricotage avec les femmes, activités générant des revenus, formation, activité récréationnelles...),
• interventions psychologiques de groupe autour du traumatisme psychologique (groupe de self-help, debriefing, groupe de témoignage),
• interventions de conseils qui se concentrent sur le présent et sur un problème précis rencontré par un individu, une famille...,
• psychothérapie intensive (individuelle, familiale ou de groupe).

L'ensemble de ces interventions doit être réalisé par les ressources humaines locales. En effet, ce modèle est basé sur le principe de la "formation des formateurs" qui est sans doute le meilleur garant du respect des spécificités culturelles. Car si de nombreux symptômes post-traumatiques se retrouvent dans différents cultures, dans différents combats et à différentes époques (21), il existe néanmoins une spécificité contextuelle qui déterminera en partie les capacités d'un individu à affronter un traumatisme et la manière de l'exprimer.

La formation de futurs formateurs recrutés au sein de la population oblige derechef la "traduction" de ces programmes de formation en un langage rationnel et émotionnel adapté au contexte socioculturel.

L'aide internationale se concentrera sur la formation initiale des formateurs, sur le support logistique et sur l'ensemble des processus de supervision.

Reconnaître l'importance d'une perspective de santé mentale dans l'approche humanitaire des pays ayant connu des violences extrêmes apparaît comme une nécessité trop longtemps ignorée. Parmi les causes de ce non investissement, la barrière transculturelle a souvent été présentée comme un frein majeur aux interventions étrangères. Or on ne peut nier que, si l'adaptation et l'aménagement culturel demeurent des points sensibles de ce type d'approche (22), la transculturalité peut être dépassée par le soucis de développer des projets au plus près de la communauté locale et d'interroger, de manière continue, la validité de ceux-ci au sein de cette même communauté.

Une autre cause de cette longue absence de la communauté internationale sur le terrain de la santé mentale tient plus d'une certaine réalité politique. En effet, l'approche en santé mentale ne peut taire la violence et l'abus exercés sur des personnes. Elle prend en charge des victimes meurtries et leur apprend à pouvoir revivre avec leurs histoires particulières. Pouvoir mieux vivre signifie souvent régler ses comptes et parfois rompre des silences profondément installés. Dans ce sens, la santé mentale s'inscrit au cœur des Droits de l'Homme comme fondement de base qui transcende toute sa pratique concernant le traumatisme. Plus qu'une simple intervention médicale urgente, elle renvoie au pays concerné des questions que la communauté internationale n'a pas souvent envie de soutenir, guidée par un sacro-saint principe de non-ingérence transformé trop souvent en un principe de non assistance.

Pourtant, quelques expériences ont été menées dans des pays ayant connu des drames humains considérables (Ex : Yougoslavie, Rwanda, Cambodge). Elles ont toujours été le fait d'initiatives locales ayant été soutenues secondairement par l'aide internationale. Les premiers résultats sont encourageants mais il existe actuellement trop peu de données mesurant l'impact de tels programmes sur les populations cibles. Pourtant, c'est de cette indispensable validation que pourra venir une reconnaissance internationale envers ces projets.

Enfin, la sensibilisation à la santé mentale comme faisant partie intégrante d'une vision de soins globale, devrait être intégrée à la formation des nombreux médecins se destinant à un activité humanitaire.

Car, seule une reconnaissance du traumatisme psychologique d'une population peut donner à la médecine humanitaire les bases indispensables aux processus de transition et de réhabilitation d'un pays inscrivant ainsi l'action humanitaire dans un temps où l'urgence peut et doit préparer l'avenir.