PRISE
EN CHARGE OBSTETRICALE DES GROSSESSES MULTIPLES
Revue de la littérature par Michel Briex.
 MORTALITE ET MORBIDITE
NEO NATALE EN RELATION AVEC LES GROSSESSES TRIPLES:
Neonatal morbidity and mortality associated with triplet pregnancy. Kaufman GE,
Malone FD, Harvey-Wilkes KB, Chelmow D, Penzias AS, D'Alton ME. Obstet gynecol 1998 Mar;
91(3):342-348.
Objectifs: Comparer la mortalité et la morbidité néonatale dans une grande
cohorte de grossesses triples avec des singletons ou des jumeaux suivis dans un centre de
niveau trois.
Méthodes: Les dossiers de toutes les grossesses triples prises en charge et ayant
accouché entre 1992 et 1996 ont été étudiés pour leur devenir néonatal. Ont été
exclues les grossesses inférieures à 20 SA et les nouveaux nés présentant une anomalie
congénitale létale. Le groupe de référence était composé de tous les jumeaux et
singletons nés à la même période dans le service.
Résultats: Pendant la période de l'étude 55 grossesses et 165 nouveau nés ont
été pris en charge et ont accouché dans ce centre. Le devenir de ces enfants a été
comparé avec celui des 959 singletons et 357 jumeaux de même âge gestationnel. L'âge
moyen de naissance des triplés était de 32,1 SA et 149 des 165 enfants ont été
hospitalisés. Seize n'ont pu être admis en réanimation néonatale, 12 pour terme non
viable, trois présentés sans vie et un porteur d'anomalise congénitale létale. La
mortalité néonatale des triplés était de 121 pour 1000, il n'y a pas de différence
pour le rang de naissance parmi les triplés. La différence ne semble pas significative
en ce qui concerne les taux de survie entre singletons, jumeaux et triplés dont le taux
de survie est respectivement de 95%, 95% et 97%. Les seules différences significatives
portent sur l'incidence des hémorragies intra ventriculaires de gravité moyenne qui sont
plus élevées (risque relatif 6,2 intervalle 2,64-14,61), les rétinopathies de gravité
moyenne (risque relatif 46,69 par rapport aux singletons, intervalle 6,25-348,5) et les
rétinopathies sévères (risque relatif 6,83 par rapport aux jumeaux, intervalle
1,24-37,56)
Conclusion: Si l'on compare les triplés aux singletons et aux jumeaux de même
caractéristique, le devenir des enfants semble le même avec une différence sur
l'incidence des rétinopathies et des hémorragies intra ventriculaires.
Note de l'auteur :
Ce travail sur le devenir des triplés semble relativement optimiste et pas vraiment
concordant avec toutes les études, Yokohama et Coll.(Int J Epidemiol 1995; 24(5):943-948)
montrait sur une étude bien conduite une fréquence d'infirmité motrice cérébrale
accrue chez les jumeaux et plus encore chez les triples, un autre travail du même auteur
sur les conséquences psychologiques des naissances multiples montrait que la fatigue
psychologique et physique des mères de jumeaux ou triplés était aggravée par
l'incidence du handicap chez ces enfant avec dans sa série 9,7% chez les triplés et 4,9%
chez les jumeaux.
De plus la conclusion du travail de Kaufman et coll. est un peu hâtive car comment
affirmer que le devenir des enfants est le même avec cette différence sur les
hémorragies intraventriculaires et les rétinopathies et un recul si faible ?
LE MONITORAGE A
DOMICILE, LA FIBRONECTINE ET LA MESURE ECHOGRAPHIQUE DE LA LONGUEUR CERVICALE PEUVENT ILS
AIDER PREVOIR ET PREVENIR L'ACCOUCHEMENT PREMATURE DES GROSSESSES
GEMELLAIRES:
Has the use of home monitors, fetal fibronectin, and measurement of the cervical
length helped predict labor and/or prevent preterm delivery in trwins? Roberts WE,
Morrison JC Clin Obstet Gynecol 1998 Mar;41(1):94-102.
Le monitorage à domicile permet de détecter les contractions utérines et constitue
un facteur prédictif de l'accouchement prématuré; une prise en charge adaptée du
médecin est souvent nécessaire dans ces situations pour permettre de prolonger la durée
des grossesses. Malgré des études contradictoires, la plupart des auteurs s'entendent
pour considérer que le monitorage utérin doit être inclus dans les programmes de
prévention de la prématurité, à ce titre, il doit faire partie intégrante du suivi
des grossesses gémellaires pour sa capacité dépister les MAP.
La fibronectine fœtale est un des marqueurs les plus sensibles et les plus
spécifiques à l'heure actuelle pour la MAP chez les singletons, ce marqueur apparaît
être aussi efficace dans le dépistage de la MAP pour les grossesses gémellaires que
pour les singletons mais des essais sur de plus grandes séries sont nécessaires pour le
confirmer. La mesure de la longueur cervicale par l'échographie semble dans les études
les plus récentes très bien corrélée au risque d'accouchement prématuré mais pour
l'instant, les études dans les grossesse gémellaires sont insuffisantes pour permettre
de conclure. Les autres marqueurs comme l'estriol salivaire doivent être d'abord
confirmés dans la MAP avant d'être utilisés dans les grossesses gémellaires.
Note de l'auteur : Le
travail a de l'intérêt car il s'agit d'une bonne revue de la littérature sur le sujet
qui pemet de poser la question suivante: Les grossesse gémellaires sont elles des MAP
comme les autres? En pratique, gémellaires ou singleton, les marqueurs fiables de la MAP
nous manquent encore à l'heure actuelle, les traitements efficaces aussi… (Cf Newsletter Février 1998).
ACCOUCHEMENT DU SECOND
JUMEAU EN PRESENTATION NON CEPHALIQUE: REVUE DE LA LITTERATURE
Delivery of the non vertex second twin. Boggess KA, Chisholm CA Obstet Gynecol
Surv1997 Dec; 52(12):728-735.
Les grossesses gémellaires représentent 1% de l'ensemble des grossesses et sont
pourtant associées à une mortalité et une morbidité accrues liées en particulier à
l'incidence de la prématurité et au retard de croissance intra utérin. Les aléas de
l'accouchement des jumeaux peuvent donner lieu à des anomalies de la présentation
concernant en majorité le second jumeau. La présentation J1 tête et J2 non céphalique
représente 40% de tous les jumeaux. Si il semble exister un consensus lorsque les deux
enfant arrivent par la tête, les conduites à tenir sont très controversées quand le
second jumeau n'est pas en présentation céphalique. Certains préfèrent la césarienne
dans ce cas de figure et en particulier quand le second jumeau a un poids inférieur à
2000g. Cette revue de la littérature a pour but d'aider à déterminer si le second
jumeau né après version par manœuvre externe, grande extraction du siège ou par
césarienne a une mortalité et une morbidité accrues.
Note de l'auteur: Une
revue de la littérature sérieuse dans laquelle l'auteur se garde bien de trancher de
façon formelle sur la conduite à tenir. La revue des articles les plus récents sur le
même sujet ne montre pas une méthode qui l'emporte sur l'autre ce qui ne permettra pas
d'avoir une certitude, toutefois quand on voit les risques et les éventuelles
complications, réservons la voie basse aux cas les moins discutables. Dans ce sens le
poids inférieur à 1700-2000g et le terme inférieur à 24-26 SA semblent constituer pour
la plupart des auteurs une contre indication à la version (VME ou grande extraction)
même si certains ne la trouvent pas associée à une mortalité ou une morbidité plus
élevée [Fishman et col. Am J Obstet Gynecol 1993 Mar;168(3 Pt 1):861-864].
N'oubliez pas que dans l'accouchement des jumeaux la trinitrine rend d'excellents services
lorsque l'on a besoin d'un relâchement utérin rapide et sans danger[Houlian et coll.
Clin Perinatol 1996 Mar;23(1):91-116]
 
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NAISSANCE PAR
CESARIENNE POUR LE DEUXIEME JUMEAU DANS LES PRESENTATIONS TÊTE/TÊTE: INDICATIONS
ET PREVISIBILITE.
Cesarean delivery for the second twin in the vertex-vertex presentation: operative
indications and predictability . South Med J 1998 Feb; 91(2): 155-158.
But de l'étude: Etude de l'incidence des naissances par césarienne pour le
second jumeau en présentation céphalique et recherche de ses facteurs prédictifs.
Methodes: Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 48 mois pendant
lesquels toutes les naissances des jumeaux en présentation tête/tête ont été
étudiées..
Resultats: Dans la période de l'étude, 106 paires de jumeaux ont été pris en
compte; parmi eux 68 sont nés par voie vaginale (64%) et 21 par césarienne (20%) pour
les 17 cas restants (16%) le premier est né par vois basse alors que le second est né
par césarienne dans 6 cas pour souffrance fœtale (35%) dans 6 cas pour procidence du
cordon (35%) dans 4 cas pour anomalie (23%) et dans un cas pour placenta abruptio (1%). Le
seul facteur maternel associé avec un meilleur taux d'accouchement par voie basse était
l'âge maternel. Lorsqu'une césarienne est faite pour le second jumeau le score d'APGAR
se réduit avec la durée de l'intervalle entre les deux naissances.
Conclusion: La naissance par césarienne pour le second jumeau est une situation
relativement fréquente pour laquelle les facteurs prédictifs ne permettent pas de
prédire efficacement la situation.
Note de l'auteur :
L'article peut sembler peu original sur une situation qui habituellement ne prête pas à
discussion, pourtant on note ici une taux de césarienne de 36% sur cette série avec
souvent un délai notable entre la naissance des deux enfants et un état de J2 à la
naissance qui ne semble pas toujours parfait (ce paramètre n'est pas étudié en
précision dans ce travail). Pour certains, la tentation est donc grande d'avoir la
césarienne facile pour les grossesses gémellaires et la recherche d'un "alibi"
avec un bon facteur prédictif avant le travail est à ce titre intéressante. Pourtant
même le rôle de la césarienne dans l'amélioration du pronostic du second jumeau ne
fait pas l'unanimité dans les articles publiés sur ce sujet
COMPARAISON DE LA
PREVALENCE DE LA DEPRESSION MATERNELLE ENTRE LES MERES DE JUMEAUX ET LES MERES DE
SINGLETONS.
Comparison of prevalence of depression in mothers of twins and singletons. Thorpe
K, Golding J, MacGillivray I, Greenwood R. BMJ 1991 Apr 13;302(6781): 875-878.
Objectif : le but de cette étude était de déterminer si le stress
supplémentaire et inhabituel dans la prise en charge des jumeaux par leur parents
affectait le bien-être émotionnel des mères
Protocole de l'étude: Une cohorte de 13135 enfants nés entre le 4 et le 11 Avril
1970 a été étudiée. Les mères de tous les enfants jumeaux et singletons ont été
interrogées , les données recueillies étaient des informations démographiques et un
test de mesure du bien-être émotionnel (test de Rutter) lorsque les enfants étaient
âgés de 5 ans. Les scores des mères de jumeaux ont été comparés à ceux des mères
de singletons ayant des caractéristiques comparables (écart entre les enfants similaire,
âge maternel, situation sociale, etc.). Des tests de régression logistique ont été mis
en œuvre. Les sujets de l'étude étaient représentés par 139 mères de jumeaux,
122 paires de jumeaux et 17 jumeaux dont l'un des deux était décédé comparés à 12573
mères de singletons.
Resultats: Il existe une proportion significativement plus élevée de mères de
jumeaux qui présentent à 5 ans un score de bien-être indiquant des signes de
dépression par rapport aux mères de singletons de même âge. Parmi les mères de
jumeaux dont l'un étai décédé on notait le score de malaise le plus important avec
dans cette population une plus forte incidence de dépression environ trois fois plus
fréquente que chez les mères de singletons. Les mères d'enfant rapprochés
(gémellaires ou singletons) ont un risque significativement plus élevé de présenter
une dépression que les mères dont les enfants sont espacés dans le temps ou dont c'est
le premier enfant. Le risque de dépression est plus important pour les mères de jumeaux
que pour les mères de singletons dont les enfants sont rapprochés.
Conclusion: Les mères de jumeaux sont beaucoup plus exposées que les autres à
une dépression. Cela suggère une relation entre le stress supplémentaire de cette
situation et la dépression.
Note de l'auteur: L'étude
n'est pas récente mais les travaux sur ce sujet portant sur des séries aussi grandes
sont rares. On se doutait un peu que c'est plus difficile avec deux qu'avec un seul mais
les données portant sur la dépression quand les enfants sont rapprochés sont plus
surprenantes (on pourrait aussi penser que les couples qui ont des enfants rapprochés le
choisissent et ont un score de bien-être à priori meilleur que les couples qui
préfèrent attendre car il se sentent fatigués par le premier).
Et avec trois? Les études sont plus rares, un travail de Garel et coll [Fertil Steril
1997 Jun;67(6):1162-1165.] où le nombre de cas étudiés est plus limité mettait en
évidence le même phénomène dans des proportion pus importantes avec 4 scores de
dépression élevée pour 11 cas étudiés. Le suivi psychologique précoce semble
particulièrement utile chez ces patientes.
DUREE DE LA GROSSESSE
SUIVANTE APRES UN ACCOUCHEMENT PREMATURE DE GROSSESSE GEMELLAIRE.
Gestation duration in the pregnancy after a preterm twin delivery. Rydhstroem H.
Am J Obstet Gynecol 1998 Jan;178(1 Pt 1):136-139.
Objectifs: Le but de l'étude était de déterminer si un accouchement
prématuré pour une grossesse gémellaire constituait un facteur de risque de MAP pour
les grossesses suivantes.
Protocole de l'étude: L'étude a pris en compte toutes les grossesses et tous les
accouchements de 1973 à 1993 dans le registre de naissance du National Board of Health
and Welfare de Stockholm. 2979 grossesses gémellaires suivies d'un singleton ont pu être
étudiées.
Résultats: Quand la naissance des jumeaux survient entre 28 et 30 semaines, 31 et
33 semaines, 34 et 36 semaines la proportion de patientes dont le singleton naît avant 37
semaines passe respectivement de 9,8%, 7% et 5,8%.
Conclusion: Il ne semble pas que la naissance prématurée des enfants lors d'une
grossesse gémellaire soit un événement exposant à un risque significativement plus
élevé de naissance prématurée pour la grossesse suivante.
Note de l'auteur: Un
nombre de cas impressionnant, une étude fort bien conduite et donc des résultats sans
discussion…
Prise en charge des
Grossesses Multiples
Transmis par Richard Kutnahorsky, les textes d'une Journée organisée par le Cercle
d’Etude des Gynécologues Obstétriciens du Parc-Centre de la Mère et l’Enfant
à Colmar le 30 Janvier 1998
Surveillance d'une grossesse gémellaire : Dr
Göllner (Colmar )
Diagnostic de chorionicité. Pourquoi,
quand, comment ? :Dr Kutnahorsky (Colmar)
Intérêt de l'échographie 1er trimestre : Dr Favre (Schiltigheim)
Dysgravidie et grossesse gémellaire : Dr Riethmuller (Besançon)
RCIU et grossesse gémellaire. Intérêt de l'échographie - Doppler
:Dr Viville (Strasbourg1)
Le syndrome transfuseur - transfusé :Dr Langer (Strasbourg)
Mort in utero d'un jumeau :Dr Dreyfus (Strasbourg)
Faut-il réduire une grossesse triple ? :Pr Nisand (Strasbourg)
Prévention des grossesses multiples en PMA :Dr Moreau (Strasbourg)
Anesthésie et grossesse gémellaire :Dr Masson et Darwish (Colmar)
L'accouchement gémellaire :Pr Schaal (Besançon)
Archives des newsletters d'obstétrique de
Gyneweb
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