PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

PATHOLOGIE LITHIASIQUE

Il s'agit de la présence de calculs de phosphate de calcium, habituellement radio-opaques, dans les canaux excréteurs des glandes salivaires principales, à l'origine de complications mécanique et inflammatoire.

La physiopathologie de cette lithiase reste mal connue. Elle touche essentiellement la glande sous-mandibulaire et exceptionnellement la glande parotide qui est plutôt le siège de tumeurs.

Le traitement est avant tout chirurgical par ablation du calcul lorsque les possibilités sécrétoires de la glande semblent conservées et ablation de la glande salivaire lorsque les complications inflammatoires anciennes ont entraîné une sclérose parachymateuse.

1) Lithiase du canal sous-mandibulaire (canal de Wharton)

a) Clinique

- latence clinique souvent longue (éventuelle découverte fortuite lors d'un cliché stomatologique d'une image radio-opaque du plancher buccal)

- complication mécanique

· hernie salivaire : augmentation brutale du volume de la glande au moment du repas

· colique salivaire : douleur brutale, accompagnant souvent la hernie salivaire, apparaissant lors du repas

- complication infectieuse

· au niveau du plancher buccal : Whartonite avec éventuel abcès du plancher caractérisé par des signes inflammatoires locaux et généraux

· sous-mandibulite aigüe qui se traduit par une tuméfaction inflammatoire de la glande sous-mandibulaire et qui peut évoluer :

- soit vers la rémission spontanée ou après traitement,

- soit vers l'abcès de la région sous-mandibulaire, rare,

- soit vers la chronicisation avec sous-mandibulite chronique lithiasique d'aspect pseudo-tumoral (glande salivaire dure et augmentée de volume, disparition des phénomènes inflammatoires)

 - signe d'examen

· palpation d'un noyau dur (lithiase) sur le trajet du canal salivaire entre un doigt intra-buccal et un doigt extra-buccal,

· glande salivaire augmentée de volume et sensible à la palpation

· la pression de la glande pouvant faire sourdre à l'ostium une salive plus ou moins louche

· inflammation de la région ostiale

b) Signes radiologiques

- radiographies : film occlusal qui montre habituellement la lithiase qui est radio-opaque

maxillaire défilé ou radiographie panoramique

- échographie de la région sous-mandibulaire qui peut visualiser l'augmentation de volume de la glande et mettre en évidence la lithiase

- sialographie : jamais en première intention, permet de mettre en évidence une lithiase postérieure et montre l'état de sclérose canaliculaire

c) Diagnostic différentiel

· pathologie inflammatoire du plancher d'origine dentaire

· adénopathie sous-mandibulaire

· pathologie tumorale glandulaire ou juxta-glandulaire (intérêt de l'échographie)

· pathologie inflammatoire non lithiasique

· diagnostic d'une image radio-opaque : ganglion calcifié (tuberculose), calcification d'un angiome, corps étranger...

2) lithiase parotidienne

- exceptionnelle

- hernie et colique salivaires

- parotidite aigüe ou chronique

- confirmation de l'origine lithiasique plus difficile : radiographie intra-buccale, sialographie, échographie

3) Traitement

a) - traitement médical :

· antibiotiques et anti-inflammatoires en cas de poussées infectieuses

· sialagogues (génésérine 3...), d'efficacité partielle et transitoire

b) - traitement chirurgical :

· taille endo-buccale : incision sous anesthésie locale par voie endo-buccale facile lorsque le calcul est antérieur (région ostiale, partie antérieure du canal) et difficile lorsque la lithiase est postérieure (partie postérieure du canal et bassinet) nécessitant alors une anesthésie générale

· sous-mandibulectomie en cas de difficulté à l'ablation chirurgicale du calcul ou en cas de sous-mandibulite chronique

PATHOLOGIE MEDICALE

1) Pathologie inflammatoire (sialite)

- parotidite ourlienne (oreillons) et autres parotidites virales (coxsakie...)

- parotidite bactérienne non-lithiasique : rare, une forme clinique mérite d'être isolée : la parotidite récurrente de l'enfant apparaissant dans la première enfance, il s'agit d'une parotidite unilatérale souvent purulente d'évolution favorable après traitement médical et pouvant récidiver de manière régulière jusqu'à la puberté. Une sialographie peut parfois mettre en évidence une anomalie canalaire

- parotidite tuberculeuse

2) sialose

- hypertrophie globale des glandes salivaires : d'origine nutritionnelle (alcoolisme chronique, diabète, anorexie psychogène...)

ou systémique : sarcoïdose (syndrome d'Heerfordt : parotido-mégalie bilatérale, uvéite, fièvre, paralysie faciale)

- syndrome de Gougerot-Sjögren : pathologie auto-immune à l'origine d'une sclérose des glandes exocrines entraînant une diminution de la sécrétion salivaire, nasale, lacrymale ("syndrome sec"), d'aspect sialographique typique (opacification ponctuée avec diffusion extra-canalaire), scintigraphie caractéristique (déficit de captation et d'excrétion). Le diagnostic est porté par la biopsie et le syndrome biologique (anticorps anticanaux salivaires). Association possible à d'autres connectivités (L.R, L.E.D, sclérodermie...).

3) syndrome de sécheresse buccale (xérostomie)

- diminution physiologique de la sécrétion salivaire chez le sujet âgé

- xérostomie médicamenteuse (médicament psychotropes)

- xérostomie post-radique

- syndrome de Gougerot

diagnostic parfois difficile (recherche d'antécédents médicamenteux et d'une irradiation, recherche d'un syndrome sec type Gougerot), traitement médical très décevant (Sulfarlem S25...)

PATHOLOGIE TUMORALE

Les tumeurs des glandes salivaires sont fréquentes et peuvent intéresser principalement la glande parotide mais également les autres glandes salivaires principales et les glandes salivaires accessoires.

Le diagnostic différentiel peut se poser avec la pathologie lithiasique ou médicale mais surtout avec les tumeurs de voisinage qui peuvent simuler une tumeur salivaire (adénopathie intra-glandulaire par exemple).

Le traitement est chirurgical.

1°) classification histologique

a) tumeur bénigne :

- adénome pléomorphe : l'histologie la plus fréquente (plus de la moitié des tumeurs salivaires) : tumeur dure, pseudo-cartilagineuse, du sujet jeune, d'évolution très lente

- adéno-lymphome : tumeur molle siégeant le plus souvent au pôle inférieur de la parotide chez le sujet âgé, parfois bilatérale, pouvant faire l'objet de poussées inflammatoires

b) tumeur à malignité loco-régionale :

- carcinome muco-épidermoïde : tumeur dure, polylobée, irrégulière, à fort pouvoir de récidive loco-régionale, pouvant entraîner une paralysie faciale

c) tumeur maligne :

- carcinome adénoïde kystique ou cylindrome : tumeur mal limitée, indurée, d'évolution rapide, pouvant entraîner une paralysie faciale, à fort pouvoir métastatique (poumons, foie)

d) tumeur non-salivaire :

- lymphome, adénopathie métastatique, tumeur bénigne de voisinage (angiome, lipome, neurinome...)

2) diagnostic clinique d'une tumeur parotidienne

- localisation parotidienne : en arrière du ramus, sous le lobule de l'oreille

- critères de malignité :

· rapidité d'évolution

· existence d'une paralysie faciale, de douleurs

· adhérence ou ulcération cutanée

· existence d'une adénopathie satellite

- examen endo-buccal à la recherche d'un éventuel prolongement pharyngé (palpé bi-manuel)

- absence de toute symptomatologie d'allure lithiasique associée

- diagnostic d'élimination : kyste sébacé (adhérent au plan cutané, mobile par rapport au plan parotidien), hypertrophie massetérine, adénopathie de voisinage ou pathologie dysembryoplasique (kyste amygdaloïde) de diagnostic plus délicat

3) examen complémentaire :

a) échographie : permet de visualiser la tumeur, sa localisation, ses dimensions et de mettre en évidence une éventuelle seconde localisation tumorale

b) autres examens :

- cytoponction à l'aiguille fine : très controversée : permet à une équipe entraînée de préciser d'une manière simple le diagnostic histologique

- T.D.M ou I.R.M : uniquement en cas de suspicion de lésion maligne

- pas d'indication de sialographie

4) traitement

- exérèse chirurgicale conservatrice du nerf facial (parotidectomie sub-totale) en cas de tumeur bénigne

en cas de tumeur maligne ou de récidive, se pose le problème éventuel du sacrifice du nerf facial qui devra être discuté en pré-opératoire avec le patient

- discussion d'une éventuelle radiothérapie post-opératoire pour les cylindromes

- complication post-opératoire : syndrome de Frey : apparition d'une rougeur cutanée accompagnée d'une sécrétion sudorale parfois importante lors des repas dans la région parotidienne après parotidectomie (colonisation des annexes cutanées par les rameaux sécrétoires du nerf auriculo-temporal)

Traitement : abstention le plus souvent, éventuel traitement chirurgical