LIMITATION D'OUVERTURE BUCCALE

Une limitation d'ouverture buccale peut être soit :

- aigüe, il s'agira alors d'un trismus : abolition passagère plus ou moins complète des mouvements d'ouverture buccale par contracture des muscles élévateurs. Les trismus ont le plus souvent une cause locale infectieuse et exceptionnellement une cause générale aux premiers plans desquels doit être évoqué le tétanos

- chronique : il s'agit alors d'une constriction permanente des mâchoires (CPM) dont l'origine est le plus souvent articulaire (ankylose temporo-mandibulaire), parfois extra-articulaire. Une CPM peut également être d'origine rhumatismale ou tumorale

- la dysfonction temporo-mandibulaire ou ADAM (algies et dysfonctionnement de l'appareil manducateur) relève à la fois de phénomènes aigüs transitoires et d'une pathologie chronique articulaire et occlusale.

1) Diagnostic d'un trismus

a) Clinique

- interrogatoire : âge, profession, ancienneté des troubles, antécédents récents (plaie cervico-faciale, douleurs dentaires...), prise médicamenteuse

- recherche de signes associés : douleurs, température, dysphagie

- examen clinique : recherche d'une tuméfaction et de signes inflammatoires. En cas de trismus serré, l'examen bucco-dentaire est difficile mais devra rechercher une cause dentaire en particulier au niveau des dents de sagesse inférieures

- examen neurologique

- examen radiologique : radiographie panoramique

b) diagnostic étiologique

- causes locales : infection d'origine dentaire (péricoronarite sur 38-48, cellulite, alvéolite post-extractionnelle...)

· fracture de l'angle mandibulaire du zygoma

· tumeur maligne infiltrante de la région amygdalienne

· traumatisme musculaire

- causes générales :

· tétanos : association à une dysphagie, à une paralysie faciale, antécédents de plaie récente

· origine médicamenteuse : neuroleptique (association à un syndrome extra-pyramidal)

· cause neurologique : accident vasculaire cérébral, botulisme, intoxication à la Strychnine

2) Diagnostic d'une ankylose

a) Clinique

Il s'agit de la cause la plus fréquente des CPM qui réalise une limitation chronique d'ouverture buccale indolore, irréductible. L'ouverture buccale est inférieure à 1 cm en cas d'ankylose sévère, entre 1 et 2,5 cm en cas d'ankylose modérée.

On recherchera dans les antécédents une fracture de la région articulaire, qui a pu passer inaperçue (polytraumatisme, petite enfance). Il s'agira le plus souvent de fracture capitale avec écrasement de la tête condylienne. Ces lésions seront d'autant plus fréquentes qu'un traitement inaproprié a été mis en oeuvre initialement (blocage maxillo-mandibulaire prolongé).

Une étiologie post-infectieuse peut être retrouvée dans moins de 10 % des cas (ostéoarthrite, septicémie, oto-mastoïdite).

Chez l'enfant, l'ankylose peut être associée à un trouble de croissance à type d'atrophie mandibulaire unilatérale à l'origine d'une latéro-déviation ou bilatérale à l'origine d'une rétro-mandibulie. Ce syndrome aura alors un retentissement dentaire (mauvaise hygiène bucco-dentaire), facial avec troubles de croissance de l'étage moyen et général avec retard staturo-pondéral

b) Le diagnostic est radiologique : radiographie panoramique, et surtout scanner des ATM en coupes axiale et coronale qui montrent l'élargissement et le pincement de l'interligne, évoluant vers son ossification complète dans les formes avancées

c) Traitement :

- préventif : prise en charge correcte des fractures de la région condylienne (gymnastique mandibulaire...)

- curatif : arthrolyse avec résection du ou des blocs d'ankylose et rééducation post-opératoire

3) Autres causes de CPM

- Origine osseuse post-traumatique : synostose entre le zygoma et le coroné

- sclérose des parties molles (séquelle de brûlure, sclérose post-radique)

- pathologie rhumatismale dans le cadre d'une polyarthrite rhumatoïde (atteinte toujours tardive)

- pathologie tumorale de la région condylienne (ostéochondrome)

4) ADAM

a) clinique : association de manière variable de plusieurs symptômes :

· douleurs parfois diffuses

· craquements articulaires

· diminution d'ouverture buccale avec parfois trismus important

· phénomènes de blocage en ouverture ou en fermeture

· syndrome otologique avec bourdonnements d'oreille, acouphènes, otalgies (syndrome de Costen)

b) examen

- recherche d'une anomalie occlusale parfois évidente, parfois de diagnostic difficile

- bilan complémentaire : au minimum radiographie panoramique, dans les formes difficiles, I.R.M. de l'ATM

c) traitement

· occlusodontie avec port d'une plaque de surélévation qui libère les contraintes musculaires

· gymnastique mandibulaire, rééducation, traitement anti-inflammatoire

· indication chirurgicale très limitée et encore mal codifiée