KYSTES ET TUMEURS DES MAXILLAIRES

La plupart des kystes et tumeurs bénignes des maxillaires sont à l'origine d'une symptomatologie souvent assez pauvre et réalisent habituellement une image radiologique radio-transparente.

Leur nature bénigne sera évoquée sur des critères cliniques et radiologiques mais ne sera confirmée que par l'examen anatomopathologique systématique.

L'origine dentaire domine largement l'étiologie de ces lésions, les autres tumeurs les plus fréquentes étant l'améloblastome, le kératokyste, le granulome à cellules géantes. Le traitement est dans tous les cas chirurgical.

1) Kyste d'origine dentaire

a) étiologie :

· kyste radiculo-dentaire : c'est l'évolution d'un granulome

· kyste corono-dentaire qui apparaît autour d'une dent incluse, le plus souvent la dent de sagesse mandibulaire

Ces deux aspects représentent 80 % des images radio-claires observées au niveau des maxillaires.

b) clinique :

· découverte fortuite lors d'un examen radiologique

· tuméfaction indolore d'évolution très lente

· surinfection de la poche kystique avec phénomènes inflammatoires intermittents

· rares complications mécaniques avec fracture pathologique du maxillaire

c) examen clinique :

· il s'agit d'une tuméfaction osseuse non mobilisable, indolore, de consistance dure

· l'état de la denture en regard sera soigneusement examiné (test de vitalité pulpaire)

· la sensibilité labiale (nerf alvéolaire inférieur) est normale

 d) examen radiologique :

La radiographie essentielle est la radiographie panoramique. Les incidences complémentaires seront éventuellement utiles dans quelques cas particuliers. Un examen scanner ne sera demandé qu'en cas de lésion de grande dimension. Il montre une image radio-claire, homogène, avec un liseré périphérique, de localisation variable mais souvent angulaire, ayant pu éroder les apex dentaires de voisinage (rhizalyse), et pouvant contenir un organe dentaire s'il s'agit d'un kyste corono-dentaire

e) Si le diagnostic est souvent évident, il peut parfois prêter à discussion avec les autres images radio-claires des maxillaires et c'est alors l'exploration chirurgicale qui permettra de rétablir le diagnostic en même temps qu'elle assurera le traitement par curetage avec extraction de la dent causale.

2) Autres tumeurs des maxillaires

a) kératokyste (ou kyste épidermoïde) :

· homme jeune, signes inflammatoires fréquents

· localisation angulaire

· image unique parfois polylobée

· macroscopiquement contenu d'aspect sébacé très caractéristique

· risque de récidive locale en cas d'exérèse incomplète

· peut se voir dans le cadre d'un syndrome malformatif plus complexe associant des lésions cutanées malignes de type carcinome baso-cellulaire à des kystes épidermoïdes diffus des deux maxillaires (naevomatose baso-cellulaire ou syndrome de Gorlin)

b) améloblastome

· tumeur bénigne du sujet jeune intéressant souvent la région angulaire

· image radiologique souvent multiloculaire avec aspect en "bulles de savon"

· macroscopiquement soit contenu kystique avec liquide clair soit tumeur pleine, charnue

· risque élevé de récidive en cas d'exérèse insuffisante

· traitement chirurgical par résection large non-interruptrice qui peut devenir interruptrice en cas de récidive

c) granulome à cellules géantes

· tumeur bénigne du sujet jeune, siégeant au niveau de la branche horizontale

· origine post-traumatique tardive possible

· image radiologique ostéolytique en "nid d'abeilles"

· macroscopiquement : tumeur charnue, rougeâtre d'allure splénique assez hémorragique

· histologiquement cellules géantes très caractéristiques

· risque de récidive en cas d'exérèse incomplète

d) autres tumeurs bénignes :

· fibrome, myxome

· angiome : signe d'hypervascularisation, avec souvent déformation osseuse, frémissement cutané traduisant une éventuelle fistule artério-veineuse qui doit faire évoquer le diagnostic et pratiquer un bilan doppler et artériographique. Toute extraction dentaire ou biopsie est contre-indiquée.

e) tumeur maligne :

· envahissement par un carcinome de voisinage

· sarcome, réalisant un aspect radiologique caractéristique

· métastase d'un adéno-carcinome (sein, poumon).

Ces tumeurs malignes se caractérisent par des différences cliniques et radiologiques :

· douleurs fréquentes

· insensibilité labiale dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur (signe de Vincent)

· mobilité dentaire

· ostéolyse à bords irréguliers, inhomogène, rupture corticale, absence de liseré périphérique, destruction avancée de l'os alvéolaire respectant les racines (aspect de dent "suspendue dans le vide")